真菌性角膜炎的诊断与治疗探讨

石景春

真菌性角膜炎是致盲率很高的感染性角膜炎，发病缓慢，近年来因广谱抗生素及皮质类固醇激素的广泛应用，使其有增多的趋势。由于真菌性角膜溃疡多数病情严重，治疗困难，已成为当前致盲率很高的眼病之一。用抗生素治疗无效的所谓“匐行性角膜溃疡”病例中，有很大一部分可能就是真菌感染引起。在发病上，南方多于北方;夏季农忙季节发病率高。在年龄与职业上，多见于青壮年、老年及农民，现将资料报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2003年10月至2005年10月在我院五官科经角膜刮片均找到菌丝确诊为真菌性角膜炎并行中西医药联合病灶切除碘酊烧灼、手术等综合治疗的患者21例(21眼)，其中男13例(61.9%)，女8例(31.8%);右眼11例，左眼10例;年龄10～15岁3例，16～25岁5例，26～55岁13例;职业为农民14例，学生5例，其他2例。

1.2 病因 一般情况下，真菌不会侵犯正常角膜，但当眼外伤、手术或长期局部使用抗生素、皮质类固醇激素以及机体抵力下降或角膜炎症后及干眼症等，可使非致病的真菌变为致病菌，引起角膜继发性真菌感染;或当角膜被真菌污染的农作物如谷物、枯草、树枝、麦秸等擦伤及异物挑除后引起真菌感染。常见的致病菌以曲霉菌多见，其次是镰刀菌、白色念珠菌、头孢菌及青霉菌等。

1.3 临床表现 (1)真菌性角膜炎起病缓慢、病程长，常在伤后数天内出现角膜溃疡，病程可持续达2～3个月。临床症状相对较轻微，初起仅有异物感，疼痛畏光，而病灶显著。(2)角膜溃疡因致病菌种不同，其形态不一致。早期溃疡为浅在性，表层有点状结节样浸润，呈灰白色或乳白色混浊;形状不规则，表面粗糙不平，有干性感，与健康角膜界限清楚。坏死组织无粘性，易取掉。深在型溃疡，除自觉症状较重外，表现形似“匐行性角膜溃疡”，溃疡面平而粗糙，呈“舌苔”或“牙膏”状，高起于角膜表面。基质有菌丝繁殖，浸润较为致密。因菌丝伸入溃疡四周而形成伪足，或在溃疡外围呈现出所谓“卫星”病灶。有时在溃疡边界处可出现浅沟。在溃疡向深部发展时，坏死组织脱落，角膜穿孔，或出现“漏水”现象，可推测前房已消失。有时在坏死的角膜中，夹杂有虹膜组织，表示溃疡已穿孔。(3)前房积脓，特别是在早期，常为本病的特征之一。早期积脓呈白色，发展至严重阶段时，则呈淡黄色，质地粘稠不易移动，很难分清溃疡、积脓或脓肿，脓液内常含真菌。角膜后沉降物常为棕灰色粉末状、颗粒状或淡黄色浆糊状。

1.4 诊断 诊断比较困难，必须与细菌性角膜溃疡进行鉴别。有农业性眼外伤史，典型的临床表现是诊断的主要依据。再者，疑为真菌感染时，应做角膜病变处刮片。将取下的坏死组织放于玻片上，滴5%氢氧化钾1滴，覆盖玻片，立即镜检，寻找真菌菌丝。有条件时应进行真菌培养。

1.5 治疗方法 采用中西药联合，病灶切除，碘酊烧灼，手术等综合治疗取得了较好的效果，包括如下:

1.5.1 药物治疗 (1)局部用抗真菌药，减轻眼部不适，预防感染。0.2%氟康唑眼液点眼每30 min 1次，0.1%利福平眼液点眼每2 h 1次。0.2%氟康唑0.3 ml球结膜下注射隔日1次，氟康唑250 ml静滴1次/d。氟康唑作为新型三唑类抗真菌药对隐球菌、念珠菌、镰刀菌、曲霉菌等均有抑制作用，同时由于氟康唑水溶性好，可透过血-房水屏障，与两性霉素B相比疗效显著。(2)口服维生素类药物营养角膜。(3)局部散瞳，1%阿托品液点眼。(4)合并病毒或细菌感染者加用抗病毒或抗生素眼液。(5)口服消炎痛等药物止痛。(6)重型溃疡可加用0.01%氟康唑溶液冲洗前房或氟康唑胶囊粉涂眼，均匀覆盖溃疡面，每晚1次。

1.5.2 碘酊烧灼 1%丁卡因表麻后，用15号眼科手术刀片垂直于溃疡面，沿切线方向向四周轻轻刮除菌苔。然后行100 g/L碘酊烧灼溃疡面。用无菌棉签吸干溃疡表面水分后用绿豆大小的棉球蘸取适量碘酊从溃疡中央向周边烧灼，待病灶均匀着色后可留置5～10 min，后用生理盐水冲洗，1次/d，连续3～6次。

1.5.3 手术治疗 (1)对后弹力层膨出者可行结膜瓣遮盖术。(2)有条件者可行穿透性角膜移植术:是近年比较肯定的手术治疗方法，其适应证主要是药物治疗无效，或角膜溃疡穿孔，发生眼内容物脱落或继发青光眼等严重并发症，为挽救眼球而采取的一种抢救性手术。

2 结果

2.1 疗效评定标准［1］治愈:前房积脓吸收，角膜溃疡愈合;好转:溃疡部分愈合，前房积脓减少或吸收;无效:症状及体征无明显改变或加重。

2.2 治疗结果 治愈17例，占81%;好转4例，占19%。

3 讨论

真菌性角膜溃疡的治疗由于缺乏有效的抗真菌药物而成为一眼科难题［2］。目前临床常用的两性霉素B和咪唑类抗真菌药对于浅表的真菌感染有效，因其水溶解度低，眼内通透性差，难以透过血-房水屏障，故对深部真菌感染效果较差。而氟康唑作为一新型三唑类抗真菌药，对隐球菌、念珠菌、镰刀菌、曲菌等均有抑制作用。同时由于氟康唑水溶性好，血药浓度可达静滴后浓度的90%以上，通透过血-房水屏障，故我们用局部点眼和静脉滴注以提高局部的药物浓度，结果有效率达100%，治愈率达81%，与两性霉素B和咪康唑相比，疗效显著，是一种值得临床推广的药物。而对于药物治疗无效的真菌性角膜溃疡可行手术治疗。由于真菌丝可垂直生长，加上真菌毒素、蛋白分解酶及可溶真菌的抗原作用，真菌丝可向深部生长，甚至侵入眼内，手术难以清除干净眼内的真菌，故术后常出现复发，因此对无手术适应证者，强调先行抗真菌药物治疗。

［1］周亮．五官科学．北京:北京医科大学出版社，2000:364．

［2］蔡劲锋，何青，陈红．真菌性角膜溃疡的治疗．现代康复杂志，2000，4(1):65．