浅谈老年胆道疾病围手术期的护理

王桂杰

老年胆道系统疾病的患者，均有病史长，术前并存疾病多，术后并发症多的特点。围手术期的护理是提高治疗质量，降低手术并发症和病死率的关键措施之一。可直接影响到手术的最终疗效。本文就老年胆道疾病围手术期的护理谈谈个人体会。

1 术前护理

1.1 入院后的急诊处理 危重患者入院，立即观察神智，询问尿量，测量生命体征，尤其是要密切观察体温，血压及腹部压痛和伴随症状等。高热，呼吸困难者应立即给予吸氧，物理降温，如病情许可配合医生做好各种检查，如B超，心电图，血常规，血生化等。

迅速建立两条静脉通路，如伴有休克者均应采用12号针头，穿刺困难者，可行颈外静脉插管或静脉切开。保证血和液体以及药物的同时输入。但对患有心血管疾病者，尽管伴有休克，输液速度也不宜过快，以免加重心脏负担。对需要手术解决休克病因的患者，在抗休克的同时，做好术前准备，以免时间过长而延误手术时机。

1.2 密切观察病情变化 老年患者的肌体反应低下，病情变化快，有的病情危重，但其症状却不典型，有的症状明显，生命体征却变化不大。如1例胆石症患者，入院时已发展至化脓性胆管炎，胆源性胰腺炎，腹痛剧烈但体温不高。根据临床症状的观察和老年患者机体反应低下的特点，迅速将患者移至急诊室，采取急救措施，虽然病情发展很快，患者出现败血症，中毒性休克，又合并糖尿病，处于昏迷和呼吸衰竭状态。由于有所准备，积极抢救，24 h后患者血压稳定，36 h后呼吸平稳，72 h后患者清醒，终于将患者从死亡线上抢救过来，为后期手术创造了条件，此患者提醒我们，护士在病情观察中，一定要根据老年人的特点判断病情变化以免失误，延误抢救时机。

入院后暂行保守治疗的患者，对观察的项目，如:腹痛情况有无好转，黄疸有无加深，体温，血压的变化，患者对治疗的反应等，应有详细记录。在观察期间，做好一切术前准备。如有的患者在保守治疗中，腹痛剧烈，黄疸加深，神智恍惚，体温升高，血压下降，由于观察准备及时，立即手术，均获得一期治愈。

1.3 并发症的观察及护理 老年患者大多数患有心脑血管疾病，剧烈的腹痛易诱发心脑血管疾病，本身胆道疾病也易继发并发症。一些患者除有不同程度的心血管疾病外，还继发合并败血症，中毒性休克和胆源性胰腺炎，糖尿病等。

败血症及中毒性休克多见于年老体弱，抵抗力差，病史长，就诊晚的患者，主要因胆道急性感染，大量的细菌和毒素通过肝窦进入血循环而致。入院时可见患者高热，寒战，面色苍白，脉搏快弱，轻度烦躁或嗜睡等症状，护士应根据血压情况快速补充液体，同时做好术前准备，此时患者应注意保暖，以免进入大量液体加重寒战。

胆源性胰腺炎是由于胆管梗阻，胆汁逆流入胰管，导致胰小管破裂，胰液渗出引起自体溶解而产生。其临床特点为:腹痛明显，范围广泛，同时伴有恶心，呕吐，而且呕吐后腹痛不减轻，腹部体征不明显。入院后有以上临床表现的患者，应及时查尿淀粉酶，尿糖，和血清淀粉酶，血糖，防止胰腺内外分泌同时受损合并糖尿病和胰腺炎。

2 术后护理

2.1 生命体征与重要脏器功能的监测及异常情况的处理老年患者心血管系统代偿力差，在应激情况下，可使原有的心脑血管疾病复发。术后除定时观测和记录血压，脉搏和呼吸外，还要密切观察心率，疑有异常者，应及时给予心电监护。

老年患者肺活量降低，几乎每人都有不同程度的气管炎，加之手术时间长，易造成组织缺氧。术后常规给予低流量吸氧是重要的护理措施之一。

术后早期止痛剂的使用可以缓解患者的疼痛，避免诱发心脑血管疾病，还有利于防止患者因刀口疼痛不敢咯痰而引起肺不张。

2.2 引流管的护理 术后腹腔放置多根引流管时，应将引流管的标志记清楚，准确观察和记录各项引流的性质和量，并保持通畅，翻身时要注意保护，特别要防止T型引流管的脱出。

2.3 并发症的预防 内出血的观察:术后患者面色苍白，尿量减少，引流管见有新鲜血液流出，每分钟超过20～30 ml，即使血压正常也应报告医生，及早采取措施。

输液注意事项:老年胆道疾病，由于维生素K缺乏，导致凝血酶原缺少，血管脆性增加，长时间输液易出现静脉炎或液体外渗，故在输液时应严格无菌操作，液体外渗时，及时给予更换输液部位。拔针后按压穿刺点5～10 ml，以免皮下淤血.术后只要血压平稳，输液速度不易过快，以免增加心肺负担。

协助排痰:老年患者本身肺活量降低，加之术后卧床，刀口疼痛和放置胃管等原因，使患者咳痰困难，有的患者原有气管炎，肺气肿，术后常因咳痰无力，分泌物粘稠阻塞细支气管，造成肺不张。术后早期协助患者翻身扣背，雾化吸入，协助排痰。

皮肤护理:胆系疾病老人多伴有黄疸，皮肤搔痒而抓破表皮，加之老年人皮肤抵抗力差，易造成感染。事后对原有黄疸的患者，给予温水擦浴，可减轻皮肤搔痒，加速血液循环。变换体位，预防褥疮。

饮食护理:术后因胆汁体外引流，造成患者食欲差，消化不良，术后应给予清淡易消化的饮食，少食多餐，不食油脂食物。

泌尿系护理:老年男性患者，多有前列腺肥大，术后留置导尿时间应稍长，以免影响尿量观察。合并有糖尿病的患者，留置导尿时间不易过长，以免加重泌尿系感染。女患者术后清洗会阴，保持清洁。

保持大便通畅:老年患者因肠蠕动慢，易习惯性便秘。术中的麻醉，术后的禁食，长期卧床也都会引起便秘。术后超过3 d未排便者，应给缓泻剂，以免排便时腹压突然增加，发生脱管或心脑血管意外。

2.4 心理护理 对老年患者来说，手术不仅意味着胆道疾病的治疗，同时也包含着对肌体各系统的创伤。在围手术期间，随时可能发生急剧的病情变化。引起患者和家属心理焦虑和恐惧，适当的解释可消除患者和家属的紧张情绪，理解手术意义，配合治疗和护理。一般的抢救和术前准备，不要让过多的亲属围在床前，以免增加患者的绝望或羞耻感。

有很多老年患者因经济来源不足，或对医院生活习惯不适应，术后病情稳定后，就迫切要求出院。对这些患者，一定要做好出院后的指导工作，向其本人和家属交代清楚注意事项，如服药的目的，药物的服用方法，注意事项等，积极治疗并存病，定期复查等。指导患者自我调节，自我控制情绪。这样患者即使出院，也能得到继续治疗和护理，使之早日康复。