进展型双侧额叶脑挫裂伤临床诊治分析

晋涛

双侧额叶脑挫裂伤在颅脑损伤中较为常见，部分患者往往因为病情进展隐匿、变化快，来不及抢救，导致严重后果。对于该类患者的手术时机和手术指征，目前尚没有统一的意见。现将笔者对2004年9月至2009年9月收治的46例患者临床救治体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组46例患者，男38例，女8例。年龄10～73岁，平均46.5岁。受伤原因:交通伤41例，坠落3伤例，打击伤2例。头部着力部位:枕部34例，颞部8例，额部4例。骨折情况:枕骨9例，颞骨3例，额骨1例。发现受伤至就诊时间0.3～5.0 h，平均就诊时间2.6 h。

1.2 临床表现 伤后有原发性昏迷31例，其中12例中间清醒后又昏迷，清醒患者均有头痛、头晕、恶心。15例无原发昏迷的患者中8例于伤后2 h～7 d后发生昏迷，5例曾出现癫痫。患者入院时格氏评分13～15分17例;9～12分9例;6～8分11例;3～5分9例。9例出现单侧或双侧瞳孔散大。首次CT检查显示双侧额叶有点片状高密度影及片状不规则低密度影;5例病例仅表现为大片状低密度影，以额极和额叶底面常见和明显，中线结构移位者15例，无明显移位者31例。13例可见双侧脑室前角受压变钝，甚至闭塞后移，鞍上池变形。合并脑干挫裂伤3例，合并外伤性蛛网膜下腔出血11例，6例伴有硬膜下血肿，8例有硬膜外小血肿，伴颅骨骨折及颅底骨折分别为23例及28例。

1.3 治疗方法 入院后13例患者病情较重，GCS评分3～8分，头颅CT示占位效应明显，中线移位超过5 mm，环池不清或消失，单侧或双侧瞳孔散大，行急诊手术。另有9例在保守治疗过程中病情逐渐恶化(意识障碍进行性加重、突发脑疝、复查CT示占位效应明显)，于3 d内改为手术治疗。手术方式为冠状开颅，单侧或双侧去骨瓣减压，清除血肿和失活坏死组织，硬膜减张缝合。术后及其他患者观察瞳孔及生命体征，亚低温、给氧、保持呼吸道通畅以减轻缺氧引起的颅内压增高，并监测颅内压;预防应激性溃疡、急性肾功能衰竭等并发症;控制液体入量;纠正酸碱平衡及给予脱水、止血、脑保护剂、促进神经功能恢复等处理。保守治疗过程中密切观察患者的意识、生命体征、瞳孔变化，动态复查CT。

2 结果

3例入院时双侧瞳孔散大患者，伴呼吸不规则，失去手术机会，入院3 h内死亡。术后1例因并发急性肾功能衰竭死亡，1例因尿崩症死亡。随访半年，根据GOS预后评分，治愈26例(56.5%)，中残9例(19.6%)，重残6例(13.0%)，死亡5例(10.9%)。

3 讨论

双额叶脑挫裂伤的发生机制较为复杂，脑水肿以及伴发急性弥漫性脑肿胀的发生率高且进行性加重［1］。双侧额叶挫裂伤早期意识障碍程度相对较轻，常常给予非手术治疗。但随着病情的变化，部分患者病情迅速恶化，随着病情发展，可继发大面积脑水肿。进展型双额叶脑挫裂伤无论就诊时临床表现轻重如何，均应作为重型颅脑损伤看待;并与患者家人做好沟通，向患者家人讲清病情严重性及变化可能性、突然性等，以防病情突然变化家人不理解。治疗不能以常规血肿及脑挫裂伤的手术指征来衡量，不能单纯从意识状态、血肿大小、中线移位程度来决定是否手术。治疗上主要注意以下几点:①要严密观察患者神志瞳孔、生命体征情况。要绝对卧床休息，避免大便用力、剧烈咳嗽、躁动、呼吸不畅及搬动患者头部时避免头颈屈曲，使患者突然病情恶化出现昏迷甚至呼吸停止;②双额叶脑挫裂伤脑水肿持续时间较长，且病情变化迅速，脱水剂减量停用应该根据病情、头颅CT表现而定。如果脱水剂应该常规用至10～14 d后，根据头颅CT表现缓慢减量，最后停用，以免引起反跳，经常甘露醇和呋塞米、白蛋白、甘油果糖合用(要交替使用)，效果更好，但要注意电解质和尿量、肾功能;③手术的选择:对于是否手术医生和患者家人有时缺乏积极的态度，这主要有以下几个原因:①双额叶脑挫裂伤患者早期大多神志清楚，致使医生和患者家人思想上不重视而忽略了弥漫性脑肿胀发生的可能;②医生认为双额叶脑挫裂伤病变切除会导致情智障碍;③患者家属对于非手术容易接受。双额叶脑挫裂伤手术时机的选择是提高患者生存率的关键，尤其是老年人、车祸、有高血压等患者病情恶化率高应适当放宽手术指征可提高救治率［2］。综合文献［1］及笔者体会，手术适应证应为:①GCS 评分小于10分;②保守治疗中意识障碍呈进行性加重者;③瞳孔改变者;④CT复查缺血灶体积进行性增大、侧脑室额角明显受压、基底池明显狭小者。即使意识障碍轻微者，也应积极手术;⑤颅内压监测持续上升＞25 mm Hg者;⑥视乳头水肿明显者。

手术时骨瓣应尽量靠近颅底，充分减压，对挫伤失活的脑组织要尽量清除，手术要尽量轻柔，避免优势半球脑组织的再次损伤。术后尽早应用脑血管扩张药物及高压氧等综合治疗。总之，对于双额叶脑挫裂伤患者思想上要重视，不要按处理常规脑挫伤那样仅靠意识深浅、瞳孔的变化、颅内血肿的大小、中线结构是否移位来决定手术，这样会贻误手术时机和抢救机会。可大大提高救治率，改善患者的预后。

［1］王玉海，蔡学见，时忠华.对冲性前额叶底部挫裂伤诊断治疗体会(附 11例报告).中华神经外科杂志，2002，18(2):128-129.

［2］江基尧.21例3分特重型颅脑损伤患者救治经验.中华神经外科杂志，1999，16(1):82-83.