413例维持性血液透析患者检测甲状旁腺素的临床分析

张雅君 王景新 姜雪

慢性肾功能衰竭(CRF)尤其是长期血液透析(HD)患者，存在钙磷代谢紊乱，甲状旁腺素(PTH)分泌异常.近年来，越来越多的人注意到甲状旁腺素在慢性肾衰竭过程中所起的作用，甚至认为高PTH血症实际上几乎可以解释全部尿毒症的症状。故本文将我透析中心患者甲状旁腺素检测资料分析报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2008年12月至2010年3月在我院血液净化中心常规透析的患者413例，每周透析2～3次;其中男214例，女201例;年龄22～81岁，平均(43.2±9.96)岁;透析时间为1年内128例，1～5年229例，5年以上55例，透析最长16年1例。

1.2 临床表现 患者有不同程度的顽固性皮肤瘙痒，胸廓畸形、骨质疏松和伴有骨、关节疼痛，异位钙化。

1.3 检查方法 患者空腹透析前采静脉血5 ml送检，用放免法查PTH，生化法查血Ca、P，计算钙磷乘积。PTH正常值范围:12～65 pg/ml。

1.4 结果 PTH＞300 pg/ml 188例，占45.5%;PTH 12～300 pg/ml 212例，占 51.8%;PTH＜12 pg/ml 11例，占2.6%。钙磷乘积＞4.52(mmol/L)87例，占21%。

1.5 治疗与预后 根据PTH值范围给予不同剂量的罗盖全冲击治疗或维持治疗，同时间断给予血液透析滤过或血液灌流治疗，通过治疗PTH均有不同程度降低。

2 讨论

甲状旁腺素(PTH)是甲状旁腺分泌的一种激素，主要调节机体的钙磷代谢及骨代谢［1，2］。继发性甲状旁腺功能亢进是慢性肾脏疾病中最常见的并发症之一 ，当肾小球滤过率65 ml/min时，PTH已经开始升高，终末期肾病患者中PTH作为一种尿毒症毒素，在体内蓄积对机体形成毒性作用，患者PTH的增高可引起多种器官损伤，如肾性骨病、骨折、骨质疏松、软组织钙化、顽固性皮肤搔痒、心血管钙化、心脏肥大等，严重影响患者的生存质量。

继发性甲状旁腺功能亢进所致肾性骨病，根据骨组织转运的动力学变化可分为高转运、低转运和混合型。高转化型骨病通常由继发性甲状旁腺功能亢进所致，与磷潴留、低钙血症、钙的调控点(使PTH分泌减少50%所需的血钙浓度)上移、活性维生素D3代谢产物减少及PTH分泌调控紊乱和清除障碍有关。临床上CKD早期常以高转运较为多见。低转运型中的骨软化型骨病与铝中毒、维生素D缺乏〔主要是1，25(OH)2D3〕、严重酸中毒、低钙血症、低磷血症、氟和铝中毒等因素有关，再生不良型骨病则与甲状旁腺功能相对不全、糖尿病、老年、尿毒症毒素、维生素D治疗不当等原因所致。混合型骨病同时受继发性甲状旁腺功能亢进和骨铝中毒双重因素影响，组织学上多呈纤维性骨炎与骨软化并存。

本组患者平均透析时间69.2个月，透析时间较长，其中PTH＞300 pg/ml的患者60%有不同程度的皮肤搔痒和骨痛，有2例患者PTH＞1500 pg/ml，有多发皮肤转移性钙化，骨化三醇(罗盖全)冲击治疗不敏感，血液滤过、血液灌流效果不佳，给予甲状旁腺大部切除术后，症状有缓解。2例表现为退缩人综合征，患者均为女性，PTH多次复查均＞1200 pg/ml。1例血液透析5年，1例血液透析8年，身高缩减10 cm，脊柱后凸，胸廓畸形，骨、关节疼痛，其中一例骨盆CT示:股骨颈囊性变并骨折。本组患者PTH＜12 pg/ml 11例，表现为行走无力，站立不稳，给予低钙透析液(钙1.25mmol/L)透析，停用活性维生素D3制剂、钙剂后，PTH上升，无力症状好转。

影响PTH的临床因素:本组PTH高患者透析时间明显较其他患者长，透析5年以上者高PTH发生率高达62.3%，可能与早期透析时活性维生素D3制剂使用不足有关;PTH是中大分子毒素，血液滤过、血液灌流可以清除，但是由于患者经济困难及一些基层医院无此技术使PTH清除减少。而有些患者PTH过低与甲状旁腺功能相对不全、糖尿病、老年、尿毒症毒素、维生素D治疗不当、低钙血症、低磷血症、铝中毒等有关，PTH过低导致的无力型骨病也越来越引起人们重视。

［1］汪关熠.肾性骨病与继发性甲状旁腺功能亢进王质刚，主编.血液净化学.北京科学技术出版社，2003:428-429.

［2］季大玺，谢红浪，陈惠萍.49例维持性血液透析患者肾性骨病的相关因素分析.中国危重病急救医学，2001，13(1):67-68.