闭合性腹部损伤小肠破裂143例分析

江承云 杨春来 李志勇

闭合性腹部损伤是创伤外科中常见损伤，其中小肠破裂是最常的内脏损伤之一。我院自2000年1月至2009年12月期间共收治了闭合性腹部损伤中合并小肠破裂者143例，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例143例患者中，男117例，女26例。年龄3～76岁，平均年龄33.7岁。分析致伤因素:煤矿和矿山塌方挤压上83例，车祸上56例，嵌顿疝回纳伤3例，高处坠落伤1例。分析损伤部位和程度:空肠损伤63例，占44%。回肠损伤41例，占29%。空回肠部损伤27例，占18%。屈氏韧带及回盲交界处损伤12例，占9%。其中单发性损伤56例，多发性损伤87例，合并有肝破裂者4例。破裂者23例，肠系膜裂伤18例，后腹膜血肿11例。合并伤发生率占39%。分析就诊情况:0～12 h96例，12～24 h37例，24 h以上10例。入院时全组病例均有不同程度腹痛，其中有典型腹膜炎体征者106例，合并休克者34例，腹部平片提示有膈下游离气体者10例，再次或多次穿刺阳性者4例，腹部彩超提示腹腔内积液者91例。

1.2 治疗方法 外伤性小肠破裂一旦确诊，均应积极手术治疗，早期手术处理至关重要。

1.2.1 手术时机 小肠损伤的死亡率取决于手术是否及时和有无合并伤，小肠破裂一旦确诊，应积极急诊手术。［1］可疑病例，需要临床密切观察，对腹部有外伤后腹痛且有突发加重，并进行性加重，出现腹膜炎体征者，经积极处理无改善者，亦需要尽早探查。

1.2.2 术中处理 对外伤性小肠破裂，以间断横向缝合修补为主［2］。本组病例有108例行了“肠破裂修补术”，其中以确保肠腔不狭窄，不影响肠内容物通过为原则。其中对可疑肠管全面积极仔细探查，对肠系膜缘挫伤，肠系膜血肿，肠壁有挫伤血肿形成，十二指肠要重点探查排除，避免遗漏较小穿孔。

1.2.3 术后治疗 术后治疗是围手术期处理的重要环节，重视持续胃肠减压，有效的腹腔引流，营养支持，体液平衡等，尽可能促进肠愈合，防止腹腔残余感染，腹腔脓肿，肠间脓肿，膈下脓肿等严重并发症。

2 结果

本组病例治愈139例，死亡4例。其中复合上合并休克导致全身多器官功能衰竭，DIC死亡3例，因多发肠破裂行修补术后并发肠瘘，腹腔多发脓肿，肠间脓肿，并发感染性休克死亡1例。并发症:腹部伤口感染11例，腹腔残余感染或脓肿形成7例，术后早期炎性肠梗阻13例，均通过积极保守治疗痊愈。

3 讨论

临床诊断:①典型病例:腹部有明确外伤史，伤后持续腹痛并有逐渐加重的过程，查体有明显的腹膜炎题征，穿刺腹腔有阳性发现，肠鸣音减弱或消失，腹部平片提示膈下有游离气体，腹部彩超或CT提示有腹腔积液。②不典型病例:患者伤后一般情况下腹痛轻基本能忍受，无明显腹胀，查体腹膜炎体征不明显，肝浊音界存在或缩小，首次腹穿阴性，腹部平片提示无膈下游离气体，少部分病例提示小肠少量积气，炎性激惹;③迟发性小肠破裂病例:本组病例有4例，其中3例在伤后24 h内出现典型全腹膜炎过程，过程中有腹痛突然加重的临床表现，其中1例复查腹部平片提示膈下少量游离气体，1例伤后5 d出现突发腹痛加重及全腹膜炎过程。4例均采用手术探查，其中1例并发腹腔，肠间脓肿，肠瘘，并发感染性休克临床死亡。

［1］石美鑫，等.实用外科学.人民卫生出版社.

［2］吴在德，等.外科学.人民卫生出版社，2008，7.