立体定向与软通道锥颅法治疗高血压脑出血疗效及并发症分析

肖航 钟波 韩良波

高血压脑出血是临床上较为常见疾病，约占全部脑卒中的15% ～30%，具有高发病率、高死亡率、高致残率的特点，随着微创理念的发展，血肿穿刺引流术治疗高血压脑出血在临床上应用逐渐广泛，其方法不同，特点各异。本组病例分析自2007～2010年106例高血压脑出血，分别在立体定向下及软通道锥颅穿刺下行血肿抽吸，总结其疗效及并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料 高血压脑出血106例，其中男59例，女47例;年龄38～79岁，平均年龄63.5岁;既往均具有高血压病史。患者术前意识状态:Ⅱ级47例，Ⅲ级54例，Ⅳ级5例。CT［1］检查血肿位于基底节66例，丘脑23例，皮层17例。血肿位于壳核局限型9例，壳核内囊型41例，壳核脑室型16例;丘脑局限型6例，丘脑内囊型8例，丘脑脑室型9例;血肿量按多田公式计算约20～80 ml。手术治疗时间3 h～5 d，其中超早期(≤6 h)17例，急性期(7～24 h)21例，早期59例，延期(≥3 d)9例

1.3 手术方法 随机应用立体定向法治疗高血压脑出血39例，软通道锥颅法67例。立体定向法采用安科602型立体定向仪，安装头架行CT扫描后，读取立体定向仪坐标值x、y、z，取额部切口，颅骨钻孔后调节坐标值x、y、z，血肿穿刺针穿刺血肿，血肿腔内置引流管备用;软通道锥颅法锥颅点取颞部者53例，额部者14例，先据CT片选择最大血肿CT断层行体表定位，再取额或颞部穿刺点行颅骨锥颅，在CT引导下穿刺血肿，据血肿位置调整穿刺引流管;两种方法术中抽吸血肿量的50% ～70%，术后24 h复查头颅CT，视残余血肿量多少而血肿腔内注入尿激酶2万单位，1～3 d后拔管，术后脱水降颅压、抗感染、降血压等对症处理。

2 结果

两种方法血肿消除时间3～16 d，基本痊愈19例，显著进步46例，进步29例，无变化8例，死亡1例，放弃治疗3例。门诊或家庭随访87例，按日常生活活动量表(ADL)Barthel指数(BI)计分［2］:ADL1(恢复日常生活)26 例，ADL2(日常生活自理)34例，ADL3(生活需要帮助，可扶行)18例，ADL4(有意识，但卧床不起)6例，ADL53例。立体定向法穿刺道出血1例，术后再出血2例，无感染病例;软通道锥颅法穿刺道出血5例，术后再出血4例，感染2例。穿刺道出血因量少(＜10 ml)均采用保守疗法，术后再出血病例采用去骨瓣减压及血肿清除术5例，1例行保守治疗后痊愈。

3 讨论

高血压脑出血是急性脑血管疾病中病死率和伤残率最高的疾病，约有70%左右的出血发生于基底节区，脑出血时，血肿及周围水肿组织的压迫，超过颅内可缓冲空间，引起颅内压急剧升高，乃至脑干功能受损出现脑疝，危急生命。大多神经外科学者认为，尽早清除脑内血肿，解除压迫，是减少死残率的有效方法。针对高血压脑出血的手术方式主要有标准大骨瓣开颅血肿清除术 、小骨窗开颅血肿清除术及各种血肿穿刺引流术［3，4］等，手术的主要目的就是解除血肿对脑组织的压迫，减少血肿分解物对脑组织的继发性损害;其次是止血，防止再出血。目前各种血肿穿刺引流术在临床上应用逐渐广泛，如内窥镜手术、立体定向手术、软通道及硬通道血肿抽吸术等。在大多数医院中，立体定向手术、软通道及硬通道血肿抽吸术应用较为广泛，与常规开颅手术相比，具有创伤小、恢复快、花费少的特点。我院总结分析106例高血压脑出血穿刺手术，体会到立体定向手术具有定位准确的特点，穿刺及抽吸血肿可一次完成，因而发生出血及感染的机会较少;而软通道锥颅法因定位存在较大误差，常需在CT引导下调整引流管位置，随操作机会的增多，其出血及感染机率亦会相应增多，若条件允许可尽量采用立体定向法。

［1］隋邦森.脑血管疾病-CT、MRI、DSA与临床.北京:人民卫生出版社，1993:197-199.

［2］中华神经科学会，中华神经外科学会.全国第四届脑血管病学术会议:脑卒中临床疗效评定标准.中华神经外科杂志，1996，29(6):387-390.

［3］杜建新，凌峰，谌燕飞，等.小骨窗开颅术和钻孔引流术治疗脑出血疗效的对比研究.中国脑血管杂志，2004，1:292-294.

［4］刘萍，李效兰.脑出血继续出血109例临床分析.临床神经病学杂志，2003，16:167-168.