肝胆管结石59例外科治疗体会

何英凯

肝胆管结石59例外科治疗体会

何英凯

目的探讨肝胆管结石的手术方法，并分析其手术方式选择及时机选择。方法59例患者均行手术治疗。行胆总管切开取石T管引流术11例，胆肠吻合内引流术31例，左外叶或左半肝不规则切除15例。结果全组患者切口感染1例，胆道出血1例，胆肠吻合口瘘1例，死亡2例，1例死于术中胆道出血，1例死于胆总管十二指肠吻合口瘘，其余均治愈。全组53例患者得到随访，随访6个月～2年，并发症总发生率11.32%(6/53)，主要并发症为伤口感染、胆漏、胆道出血和腹腔感染。结石残留率31.15%(17/53)。结论针对每例肝胆管结石患者采取最适宜和最安全有效的个体化外科治疗手段是治疗肝胆管结石较为有效的手术方式。

肝胆管结石;外科治疗

肝胆管结石病在结石性胆道病中占有较高的发病率。由于解剖位置特殊、病理变化复杂、对肝脏乃至对全身损害大，临床实践表明，肝切除术已成为治疗肝胆管结石病的主要手术方式［1］。对于累及二叶或二叶以上的复杂肝胆管结石病，有的需要切除二处或二处以上病变肝脏才能达到治疗目的［2］。本院在2005年5月至2008年12月行59例手术治疗的肝胆管结石病，就有关治疗体会分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组59例，男性19例，女性40例;年龄19～83岁，平均42.5岁，病程3个月～18年，本次发病距入院时间1～11 d，平均5.2 d。既往有肝外胆管切开取石手术史1次者12例，2次及2次以上者4例。所有患者均伴有不同程度的黄疸，中度以上黄疸45例(76.27%)。所有患者除常规肝、肾功能等检查外，术前影像学检查包括:B超、CT、ERCP(逆行胰胆管造影)、MRCP(磁共振胰胆管造影)。左、右肝管有结石41例，单纯左肝管结石6例，右肝管结石12例，其中肝内胆管结石伴肝外胆管结石25例;合并左肝管狭窄8例，右肝管狭窄例6例，肝门部胆管狭窄2例。

1.2 方法 59例患者均行手术治疗。行胆总管切开取石T管引流术11例，胆肠吻合内引流术31例，左外叶或左半肝不规则切除15例(其中2例同时又行内引流术)，15例肝切除中行左肝外叶切除8例(53.33%)，左半肝切除4例(26.67%)，右半肝切除1例(6.67%)，肝方叶切除1例(6.67%)，其他肝切除术1例(6.67%)。纤维胆道镜术中经切开的胆总管、肝总管或肝创面的胆管检查及取石，术后经T管窦道取石。所行内引流术式分别为:胆总管十二指肠吻合术12例，胆管空肠Rouxen-Y吻合术18例(其中14例行胆肠盆式吻合，4例预置空肠皮下盲襻)，胆管空肠襻式吻合1例;急诊手术18例(30.5%)，限期手术10例(28.67%)，择期手术31例(62%)。

2 结果

全组患者切口感染1例，胆道出血1例，胆肠吻合口瘘1例，死亡2例，1例死于术中胆道出血，1例死于胆总管十二指肠吻合口瘘，其余均治愈。全组53例患者得到随访，随访6个月～2年，并发症总发生率11.32%(6/53)，主要并发症为伤口感染、胆漏、胆道出血和腹腔感染。结石残留率31.15%(17/53)。

3 讨论

通常认为，肝胆管结石的病因与胆管的感染、梗阻、胆道寄生虫病密切相关。胆道感染作为首要病因尤其重要;胆管有相对狭窄者，其结石的发生率和复发率较高［3］。

手术切除是治疗局限性肝胆管结石最有效、最彻底的方法。虽然非手术方法也可以达到较好的结石清除率，但由于病灶未清除，特别是胆管狭窄未能有效清除，导致结石复发率较高。经典的胆道术式是以胆管切开取石、胆管狭窄的修复整形、胆道空肠Roux-en-Y吻合进行胆道重建等三个基本步骤为核心，强调最大限度地清除伴有结石、狭窄胆管的病灶。在胆管的修复和重建上，应尽量符合以下基本要求:吻合口足够大，以利日后残留结石或复发结石的排出;最大程度地减少对剩余胆管的损伤，保证剩余胆管有充足的血运，以避免日后胆管因缺血、坏死造成再狭窄和复发结石。肝胆管结石病手术时机的把握应遵循尽早的原则，最佳时机是在出现各种并发症之前。当CT明确诊断为肝胆管结石时。但由于肝胆管结石解剖复杂，影像学诊断存在误差，以及手术者经验缺乏等原因，不少患者术后结石残留、残存胆管梗阻造成引流不畅，导致发生并发症，所以术前对结石分布进行明确诊断，选择合理手术方案对提高治疗效果至关重要［4］。

肝胆管结石疾病具有很强的个体化特点。肝胆管结石的外科治疗手段应遵从循证医学的原则，以“去除病灶、解除梗阻、通畅引流”为目的，运用最新、最有力的医学证据。针对每例肝胆管结石患者采取最适宜和最安全有效的个体化外科治疗手段。使其真正获得彻底性的治疗。

［1］黄志强.肝内胆管结石外科治疗的进展.中国实用外科杂志，2004，24(2):65-66.

［2］中华医学会外科学分会胆道外科学组.肝胆管结石病诊断治疗指南.中华消化外科杂志，2007，6(2):156-161，封3.

［3］何振平.肝胆管结石的病因、病理及分型.腹部外科，2007，20(6):328-329.

［4］潘修勇.肝胆管结石的病因及治疗方案的选择.中国医药导报，2008，5(22):165-168.

642450四川省威远县人民医院