剖宫产术与硬膜外阻滞时导管误入血管的预防和处理

王煜 郑会范

剖宫产术与硬膜外阻滞时导管误入血管的预防和处理

王煜 郑会范

目的探讨硬膜外阻滞行剖宫产术时，置入硬膜外导管误入血管，产生不良反应的处理方法和经验。方法分析3197例剖宫产发生硬外阻滞时导管误入血管41例(占1.28%及临床处理、操作方法的改进。结果①与硬膜外操作有关;②与导管老化变硬有关;③与置入导管过长有关;④与强行置入导管有关。处理方法:①改用麻醉方式;②改间隙重新麻醉;③退管试验给药;④对有毒性反应者立即停药，面罩吸氧，给予镇静剂，防止血压变化和惊厥治疗。结论剖宫产硬膜外阻滞导管误入血管与妊娠末期的生理、解剖及血液动力学变化有关。且在硬膜外操作中应方法正确、慎重，减少付损伤发生。早期诊断、即时诊断，可杜绝并发症发生。

硬膜外导管;剖宫产术;硬膜外阻滞

随着剖宫产术的日益增加。连续硬膜外阻滞为剖宫产提供良好的麻醉，并占很大的比例。由于该法使用广泛，有的过分扩大指征，故连硬外阻滞与剖宫产术的并发症已引起重视。我院发生硬膜外阻滞剖宫产导管误入血管41例占同期3197例次的1.28%有关临床观察分析如下。

1 资料与方法

本研究经院伦理委员会同意，与家属告知并签字。本组41例。年龄19～43岁:平均(24+1.5)岁。硬膜外腔刺部位L2～3者26例占69.41%;L1～2者15例占31.79%初产妇19例占46.34%;经产妇22例占53.66%;其中既往剖宫产史行硬膜外阻滞13例占31.7%。硬膜外穿刺针18例(外径1.88 mm)或16例(外径1.6 mm)和带有刻度的导管(外径0.9～1 mm)，均为上海注射器厂产品。选择麻醉剂为2%盐酸利多卡因，不含肾上腺素。

本组41例硬膜外置管出血者。其中26例置管后回血较多，采用退管少许的办法，再吸之不尽感而放弃此空刺部位。重新改间隙穿刺无出血者14例，麻醉效果满意。其他12例经再穿刺仍出血而改用麻醉方法，有15例置管后无回血，注入2%利多卡因3 ml后，出现轻度不同的局麻药毒性反映。表现为头痛、头晕、呼吸困难、面色苍白、谵语等症状。停止给药，再回吸发现针管内局麻药有血液。拔出导管1 cm，再注药无毒性反应。麻醉阻滞满意11例;其中3例拔管2次。余4例退管后仍出血而改用麻醉方法。还有10例勉强置管后，明显导管血液外流，采用退管、冷盐水等方法处理无效改用其他麻醉方法。此病例绝大数发生大子痫、妊高征等患者。可能与心脑血管变化及术前综合治疗有关。

2 结果与讨论

连续硬膜外腔阻滞导管误入血管，不仅麻醉失败，还可发生局部麻药毒性反应，严重者可致死据北京医学院附属一院麻醉科统计，一次穿刺成功的出血发生率为26%，其中5～40岁者17.4%。中国医科大学附属二、三医院麻醉科报告硬膜外阻滞导管误入血管发生率为9.3%本组发生率为1.28%，可能与剖宫产妊娠末期的生理、解剖及血液动力学变化有关。在妊娠末期腹腔静脉受压，使椎管内静脉丛明显扩张及凝血和纤维蛋白溶解失衡。故硬膜外腔阻滞导管误入机会多，易出血。从解剖学上硬膜外腔有丰富的血管丛。由前面的椎丛窦吻合枝及后面的椎静脉网组成静脉丛。后者作根静与椎外静脉丛交通在腰部汇入腰静脉，故导致可能误入解剖学基础。加之妊娠子宫压迫腔静脉使血回流障碍，致椎内静脉丛扩张，硬膜外腔变窄，增加导管误入椎静脉机率。导管误入血管不外为椎内静脉丛或椎外静脉丛。

硬膜外阻滞导管误入血管与市售导易老化其尖端似针型有关。有可能刺入血管内或因空刺针直接刺入血管。且对老化变硬的导管应及时更新。置入导管不易过长，越长误入血管机会越大，导管尖端进入后侧腔当置管遇有阻力时，有可能是顶在血管壁上，倘若勉强置管可能误入血管。

经41例硬膜外阻滞导管误入血管的临床观察分析。其诊断依据置管后回吸可见有血液吸出。经导管注麻醉药后出现局麻药的毒性反应。如头痛、头晕、心悸、胸闷、呼吸困难、谵语等证状停药10 min无反应，再次注药又出现局麻药毒性反应症状。并无阻滞平面。退管少许止回吸无血。再闪给药不出现毒性反应并有麻醉阻滞平面出现。

如何预防硬膜外阻滞导管误入血管。本组41例临床分析认为①依硬膜外腔解剖学基础，硬膜外空刺时针尖的位置以在后腔为宜，减速少误入机会;②即使理新老化变硬的导管;③置入导管不宜过长，减少硬膜外腔的负损伤。当导管中的回血液时，应鉴别是误入导管，还是穿刺或置管时误伤血管。倘若是误入血管，则不出现阻滞效果;④置管时应注意观察判断，遇到阻力应查找原因。不可免强送管;⑤对注药后的毒性麻药反应，且无阻滞平面，而回吸导管无回血者，故导管有无回血不应为诊断的依据并为慎用注气试验法判定进入硬膜外腔，国内有报导因注气而致死;⑥凡接受抗凝治疗和凝血障碍的剖宫产病例，除非血凝机制恢复正常。不应选用硬膜外阻滞;⑦对穿刺置管后回抽为血液时应放弃硬膜外麻醉。

关于导管误入血管的处理:①对导管出血多;毒麻药反应重者。改用麻醉方法;②也可以退管改间隙重新空刺;③退管少许再给药，应密切观察，防止再出现毒性反应及导管还在血管内。应根据导管置入长度及再次注药是否有反应而定退管的长度及次数;④对出现毒性反映者，应立即停药。面罩吸氧，给予镇静剂，防止血压变化和惊厥，及时治疗。

本组无一例因硬膜外腔血肿致肢体功能障碍，但也应重视因导管操作血管的病例，严密观察护理，一旦出现，早期诊断，手术治疗，避免永久性并发症。

［1］罗米葵.连续硬膜外麻醉的导管引起一些问题.中华麻醉杂志，1991:1-(4):40.

［2］杨永生.连续硬膜外导管误入肋间静脉使局麻药入血致死一例报告.麻醉并发症.黑龙江麻醉学会，1989.

［3］秦振元，等.硬膜外阻滞时导管误入血管20例报告.中华麻醉杂志，1985，5:14229.

［4］林建东，译.剖腹产的麻醉处理.国外医学麻醉复苏，1986:5:275.

［5］黄志霖，等.20例国人尸体硬膜外腔解剖学观察.中华麻醉学杂志，1981:1:11.

［6］河北新医大学.人体解剖学第一版.人民出版社，1988:1056.

［7］叶章群，等.剖宫产麻醉.国外医学麻醉与复苏，1991:3:15.

132001 吉林市医院麻醉科(王煜);吉林市妇产医院麻醉科(郑会范)