55例高血压脑病诊断治疗体会

许东成

高血压脑病是指血压急剧升高而引起的暂时性脑功能障碍综合征，可并发脑水肿导致颅内压升高，甚至脑疝的形成，是高血压病的严重并发症之一［1］，若处理不及时或选择不适当的降压药物治疗，将可能导致脑病的不可逆发展及其他严重并发症。2005年1月至2008年12月我院收治55例高血压脑病患者，经过快速诊断和系统治疗，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 55例高血压脑病患者，男35例，女20例;年龄17～83岁，平均50岁，发病时间4 h～2 d。原发性高血压病37例，急性肾小球肾炎8例，慢性肾病6例，嗜铬细胞瘤2例，妊娠高血压综合征2例。本组患者就诊时收缩压为200～260 mm Hg，舒张压为120～160 mm Hg。多数患者表现为严重的头痛、伴有恶心、呕吐少数患者表现为意识障碍、视物不清、癫痫，昏迷，体征表现为颈项强直、Babinski征阳性、偏瘫及抽搐。

1.2 临床诊断 依据下列表现诊断高血压脑病:①血压急剧升高，收缩压＞200 mm Hg和(或)舒张压＞120 mm Hg;②伴有头痛、意识障碍、神经系统局部症状、眼底改变;③排除脑出血及蛛网膜下腔出血，CT或MRI检查提示特异性水肿位于顶枕叶白质;④经积极降压治疗后，症状可迅速好转或大部分缓解。

1.3 治疗方法

1.3.1 一般治疗 所有高血压脑病患者收住入院。立即量取血压，给予低至中流量吸氧建立静脉通道;头抬高15°～20°;持续心电监护，每隔10～15 min量血压1次;同时留取患者血液与尿液进行相关检测;眼底检查明确视乳头出血、渗出情况动态监测每小时尿量。患者烦躁不安给予地西泮10 mg或苯巴比妥100 mg肌注。

1.3.2 降压药治疗 根据患者高血压脑病的不同病因、年龄、高血压病程、是否合并存在心、肾功能障碍等情况，选择合适的短效静脉降压药物，同时确定目标降压值，依据患者的不同临床特点在2～4 h内将血压降至140～160/90～1 10mmHg，使平均动脉压维持在60～130 mm Hg。所有降压药物经微泵静脉输入，根据血压下降隋况进行精确用药调节。

1.3.3 脑水肿治疗 患者出现明显的颅内高压的症状与体征，立即给予呋塞米40～80 mg静注，或20%甘露醇250 ml快速静脉滴注，每6 h重复1次，出现意识障碍或昏迷者给予冰帽头部降温。

2 结果

55例高血压脑病患者经降压及对症处理后，全部患者在4～48 h内缓解，未出现严重的并发症。病情缓解后根据不同患者的临床特点选择不同的口服降压药进行后续治疗。

3 讨论

高血压脑病的发病机制尚不完全明确，目前倾向于脑血流自动调节崩溃学说［2］。其治疗目标是在30 min～4 h内将平均动脉压降至下降不超过25%，在随后的4～24 h内将血压降至较安全水平，一般为140/100mmHg［3］。迅速有效的降压治疗，脑水肿和颅内高压逐渐消失，临床症状和体征大多数在可在72 h内消失。短效静脉降压药的选择是提高高血压脑病治疗的关键。①高血压脑病合并肾功能不全:首选使用时乌拉地尔(压宁定)，避免使用硝普钠。乌拉地尔通过激动中枢5-羟色胺-IA受体，抑制延髓心血管中枢的交感神经反馈调节作用，防止反射性心动过遮阻断外周血管的α1受体扩张外周血管，同时不增加颅内压，扩张肾血管增加肾血流，促进尿钠排泄。硝普钠在体内的代谢产物氰化物经肝脏代谢为硫氰酸盐，全部需经肾脏排出，会加重和损害肾功能，应尽量避免使用;②高血压脑病合并心功能不全:首选使用硝酸甘油，该药能够迅速扩张静脉、动脉和冠状动脉，减轻心脏前后负荷，改善心功能。另外卡托普利针剂的急性降压效果明显，对伴有心衰患者适用;③嗜铬细胞瘤并发高血压脑病:嗜铬细胞瘤释放儿茶酚胺增多，导致血压急剧升高致高血压脑病者首选酚妥拉明;④妊娠高血压综合征并发高血压脑病妊娠并发高血压脑病治疗时首先考虑母亲与胎儿的安全，避免发生子痫，因此首选硫酸镁治疗。硝普钠或硝酸甘油静滴亦可选用，降压过程中避免血压下降太快，以免影响胎儿血供。此外，高血压脑病的降压治疗过程需要得到精确调控，因此最好使用微泵静脉输入治疗，根据血压变化情况，迅速调整药物输入浓度，从而避免血压下降过快或降压治疗效果不佳的情况。

［1］中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南(2005年修订版).高血压杂志，2005，134(增刊):2-14

［2］Sheth RD，Riggs JE，Bodenstenier JB，eta1.Parietal occiPita1 edema in hypert-ensive encepha1opathy:a Pathogenic mechanism.EurNeuro1，1996，36:25-28.

［3］Chobanian AV，Bakris GL，Black HR，eta1.The seventh report of the joint national Committee on Prevention，detection，eva1uation.and treatment of high b1ood pressure .JAMA，2003，2 89:2560-2572.