脑出血的急诊抢救护理体会

刘淑梅 刘丽华 于翠晶

脑出血是指原发性非创伤性脑实质内出血。占急性脑血管病的20% ～30%［1］，其起病急，病情变化险恶，致死亡和致残率都很高［2］，脑出血的发病率为每年60～80人/10万人口，急性期死亡率为30% ～40%，其中大脑半球出血约占80%，脑干和小脑出血约占20%，对于急性脑出血的患者的及时诊断与治疗是急诊急救中提高抢救成功率及提高愈后生存质量的重要课题［3］。

1 临床资料

统计2006年1月至2009年12月4年中，我科共接诊脑出血患者460例，其中男306例，女154例，男:女为2:1，年龄在16～81岁，平均53岁。既往有高血压病史的有292例，有饮酒、吸烟病史的320例，有糖尿病病史的106例。一般临床表现有头痛的360例，头晕的180例，呕吐的315例，意识障碍的273例，其中脑疝的128例，双侧瞳孔散大的72例;一侧瞳孔散大的96例，偏瘫的190例，失语的78例。

2 急诊观察

本病以50岁左右高血压患者最多见，多表现为突然头痛、头晕、恶心、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁，血压偏高等，所以必须仔细观察。

2.1 意识的观察 意识障碍程度可直接反映患者的脑出血情况，是脑出血最常见症状，意识丧失证明患者衰竭，如患者出现躁动和淡漠、嗜睡可能是昏迷前期症状，意识障碍进行性加重，要警惕脑疝的出现。

2.2 生命体征的观察 注意血压、脉搏、呼吸、体温的变化，并且做好纪录，以便掌握病情变化。收缩压升高并伴脉缓(60次/min以下)有力，往往是颅内压升高的有力证据。如出现呼吸暂停，失调性呼吸、叹息样呼吸等，是脑干损害或脑疝发生的有力证据。当呼吸节律有改变并伴鼾声出现时，提示病情加重抢救困难，患者十分危险。如果体温持续高热不退，往往提示中枢神经受损。

2.3 瞳孔的观察 瞳孔的变化是脑出血患者病情观察的主要指标，是判断病情，观察脑疝的重要依据。一侧瞳孔散大，提示有脑水肿、脑疝的发生;双侧瞳孔散大，对光反射消失，提示病情极度严重，必须争分夺秒进行抢救;双侧瞳孔缩小，光反映迟钝，多为脑桥病变;如患者出现三偏征，即偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍，提示有基底节区出血，重者可出现向病灶侧凝视或固定于正中位;丘脑出血患者两眼可向内或内下方凝视。

2.4 头痛和呕吐的观察 头痛是早期颅内压升高的可靠指征之一，是脑出血的一个主要临床表现，患者发病初期即可以有头痛的表现。呕吐也意味着颅内压升高后，反射性引起的呕吐。剧烈头痛和频繁呕吐，表明病情在进一步加重，颅内压在继续升高，所以必须马上降低颅内压，以缓解脑部压迫症状。

2.5 四肢及语言障碍的观察 发生脑出血后，患者都有不同程度的四肢运动障碍和语言表达能力障碍。由于出血的位置不同，引起的症状也不相同，如果压迫了语言中枢患者往往会失语或语无伦次;如果压迫了运动中枢，则患者四肢运动受阻。

3 急救与护理

急救和护理在患者的整个疾病过程中起着十分重要的、不可忽视的作用。

3.1 症状较轻患者的护理 这类患者是指意识清醒，能够正确回问题，通常出血的部位是壳核、大脑半球白质、小脑半球，出血量少，但是随着出血量的增加，病情会随时加重，出现不同程度的功能障碍，这时我们在护理方面应着重以下几点:①在思想上有足够的重视，时刻警惕意识障碍逐渐加重的动态变化，发现异常及时报告医生，给予及时处置;②使患者绝对卧床休息，周围环境保持安静，在更换体位或其他护理操作时，要尽量少搬动头部，以防止激发出血;③做好患者的心理护理，及时消除患者的紧张情绪及恐惧心理，树立战胜疾病的信心，满足患者的心理需求，避免一切精神刺激。

3.2 症状较重患者的护理 这类患者是指临床症状重，病情非常复杂，患者及其危险，随时都有失去生命的可能性，护理方面应着重以下几点:①保持呼吸道通畅，清除口鼻腔内分泌物，痰多者及时给予吸痰，使患者的头偏向一侧、后仰，防止发生误吸而阻塞呼吸道，加重呼吸困难。患者有舌后坠倾向时，可向前托起下颌骨;②氧气吸入，在保持呼吸道同时，给予持续低流量吸氧，2～4 L/min。一方面可保证脑组织的耗氧量，防止脑细胞进一步坏死;另一方面可改善呼吸困难;③尽快应用脱水剂，以防止脑疝的发生，给予20%甘露醇500 ml静脉推注，速尿20 mg加50%葡萄糖注射液20 ml静脉推注，同时注意观察患者用药前后意识状态的变化，以了解脑水肿的程度;④对症处置，首先应祛除诱因，保持病室安静，减少探视，室内不宜阳光照射。其次，对烦躁不安和病情不稳定者，可用地西泮10 mg肌肉注射，或氯丙嗪50 mg加异丙嗪50 mg，半量或全量肌肉注射。高热可增加脑细胞对氧的需求，所以高热患者必须及时降温，对中枢性高热者可采用物理降温法，头部戴冰帽，大血管处放冰袋。有存在尿潴留的患者可在无菌的条件下行留置导尿。

总之，脑出血的患者通过急诊抢救，大大的减少了患者的死亡率，提供了生存机会，延长了患者的生命，减少了并发症。

［1］易俊，张清忠.高血压性脑出血微创清除术的临床应用.临床荟萃，2002，17(7):434.

［2］赵冬冬，赵文京，黄光富，等.高血压小脑出血的外科治疗.华西医学，2005，20(2):210-211.

［3］葛奎，崔世涛，徐兵，等.微创治疗急性严重脑出血的临床研究.同济大学学报，2008，29(6):95-98.