胆源性梗阻性急性胰腺炎的病因治疗

张殿臣

（吉林省白城市医院普外科，吉林白城 137000）

急性胰腺炎（acute pancreatitis）是一种常见的急腹症。临床上有多种致病危险因素，国内以胆道疾病为主，占50%以上，称胆源性胰炎[1]。在临床上较为常见，对解除梗阻是治疗病因的直接方法，但在临床工作中选择解除梗阻的时机仍较为棘手[2]。现笔者回顾分析本院2001年5月~2010年5月间收治的72例胆源性急性胰腺炎病因治疗的体会，总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男16例，女56例。年龄27~74岁，平均50.5岁。72例诊断明确，由B超及CT提示，根据血中总胆红素含量，血、尿淀粉酶，血中白细胞总数和中性粒细胞的数据及重要器官功能情况分为轻症梗阻型56例，重症梗阻型16例，符合中华医学会胰腺学组1996年第2次方案诊断标准。本组治疗中见胆总管结石48例，其中，4例伴十二指肠乳头严重水肿并狭窄，2例术后水肿消退后胆汁通畅，1例术后36 h死于高血压心肌梗死。胆囊管壶腹部结石24例，结石最小1.5 cm×1.5 cm，最大 1.5 cm×2.5 cm。

1.2 检查诊断

本组72例，主要辅助检查依据为：①B超、CT，均提示胰腺肿大密度增高或局部出现渗液，胆总管远端结石嵌顿或胆囊管壶腹部结石嵌顿伴胆囊充盈；②血、尿淀粉酶升高；③总胆红素≥18.6 mmol/L，以直接胆红素增高为特点；④血WBC升高；⑤体温升高；⑥体格检查示巩膜出现不同程度的黄染，上腹部压痛、有腹膜刺激征12例，腹腔穿刺阳性4例，伴高血压Ⅱ期6例。

1.3 治疗方法

患者入院后急诊行血、尿淀粉酶、血胆红素、肝胆胰B超及胰腺CT扫描检查，随后及时检查了解肝肾功能、血糖、心电图。待结果返回，结合临床，将患者病情分为轻症梗阻型：即上腹压痛轻，巩膜轻到中度黄染，胰腺无明显出血坏死和胰周渗液，胆红素≥18.6 mmol/L；重症梗阻型：上腹压痛重，巩膜中重度黄染，胰腺出现出血、坏死、胰周渗液积聚，血红细胞总数及中性粒细胞明显增高，胆红素>18.6 mmol/L，可伴心、肝、肾功能受累[3]。

具体措施：入院后常规行禁饮、禁食，胃肠减压，全胃肠外营养，肌注和静脉滴注抑制腺体分泌药，如阿托品、氟尿嘧啶，应用预防性抗生素和选用抑制胃酸分泌的H2受体拮抗剂，离子泵阻断剂及生长抑素类等药品。轻症梗阻型在入院后12~24 h行B超检查了解胰腺及胰周的炎性渗液分泌情况。同时监测体温、血常规、电解质、酸碱、肾功、血淀粉酶及总胆红素等的数据，为第二步治疗方案提供重要依据。本组经检测属重症梗阻型16例，在入院24~48 h内急诊行手术治疗，术中见胆总管Vater壶腹部结石嵌顿致梗阻12例，胆囊管近端结石嵌顿4例，胆道周围炎性水肿重。16例胰周均有渗液，以胰下缘为甚，最少30 ml，最多100 ml，血性，胰腺体肿大，点状分布坏死灶。手术行胆总管切开取石，冲洗探道并证实十二指肠开口处确无梗阻，置T管引流，胆囊切除，胰腺坏死灶清除、冲洗、胰周置引流。急诊手术16例均在手术后24 h黄染逐渐消退，腹痛减轻，血中白细胞总数和中性粒细胞下降，血淀粉酶和总胆红素下降，经胆总管取石12例，T管引流量及性质正常，2周行T管造影胆道均通畅。胰腺经B超和CT检查见密度、大小及胰周渗液均正常，遂逐步停止胰周及T管引流。其余56例属轻症梗阻型胰腺炎，经非手术治疗1~2周后择期行胆道切开取石T管引流和（或）胆囊切除术解除梗阻原因。

2 结果

本组72例中，属重症梗阻型胰腺炎16例，经非手术治疗24 h中转手术4例；于48 h中转手术12例。其中术后36 h死于高血压心肌梗死1例。在72例胆道探查中，行胆总管切开取石48例，单纯胆囊切除24例。

3 治疗体会

胆源性梗阻性急性胰腺炎的病因治疗是取出结石、解除梗阻，但掌握急诊手术时机的界定常困难，目前仍有较大争议[4]，本组重症梗阻型胰腺炎在入院后24~48 h内急诊中转手术是按下列指标[5]抉择：①皮肤巩膜黄染加深；胆红素明显上升；②全腹压痛、反跳痛加重；③体温高于39℃；④WBC≥15×109/L；⑤胃肠减压，无胆汁性胃液；⑥B超提示胆囊管颈部结石、胆囊积液、体积肿大或伴结石，CT示胰腺肿大、出血坏死，胰周有渗液并恶化。本研究组按以上指标全面评价患者的全身情况，特别是重要器官功能综合评定抉择手术。本组72例在术中未遇非结石梗阻病变，如先天性胆总管囊肿、胆道肿瘤等。术后死亡1例，其余71例均达预期治疗目的。

4 小结

胆源性梗阻性急性胰腺炎一般轻症在1周，重症在2周内保守治疗。待胰腺炎症消退，症状体征缓解，血中总胆红素下降，B超或CT检查提示肿大的胰腺缩小，血清淀粉酶、血白细胞及体温恢复正常，病情稳定后及时手术治疗解除梗阻的病因。在非手术治疗中如出现中转手术指标时应及时行中转手术治疗。

[1]吴在德,吴肇汉.外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:577-581.

[2]许伟江,花开放.重症急性胰腺炎的综合治疗[J].中国普通外科杂志,2003,9(3):199.

[3]余枭,李永国,黄生福,等.胆源性急性胰腺炎早期非手术治疗探讨[J].中国实用外科杂志,2004,24(3):158-160.

[4]张太平,赵玉泽,王莉.第七届全国胰腺外科学术研讨会纪要[J].中华外科杂志,1999,37(3):149-150.

[5]余枭,臧国辉,张圣道,等.胆源性重症胰腺炎手术时间的选择[J].中国实用外科杂志,2000,20(6):353-355.