双侧臀大肌皮瓣移植修复骶尾部大面积褥疮15例分析

李 海 黄亚增

(1.德清县第三人民医院,浙江 德清 313201;2.浙江省人民医院,浙江 杭州 310014)

骶尾部皮下组织少,是压迫性褥疮的好发部位。脊髓损伤截瘫患者长期卧床,加之失神经支配易发生压迫性褥疮,不易治愈。尤其是对面积大,深及骶尾骨面或伴有骨坏死性感染大面积褥疮患者,基本上无自愈的可能性。作者自2002年1月～2009年4月应用双侧臀上动脉为蒂的臀大肌皮瓣转移治疗15例(其中浙江省人民医院骨科9例,德清县第三人民医院骨科6例)骶尾部Ⅲ、Ⅳ度褥疮,疗效满意,现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 15例患者中,男 12例,女3例,年龄最大82岁,最小23岁,平均54.8岁。颈髓损伤致高位截瘫1例,胸腰椎骨折致截瘫13例,脑外伤偏瘫伴下肢骨折1例。骶尾部褥疮面积均为14cm×13cm左右大小,手术时间为入院后10～14天。

1.2 术前准备 患者入院后认真换药,及时清理失活组织,使创面肉芽组织鲜红、致密。同时做创面分泌物细菌培养加药敏试验。加强抗感染,加强营养。褥疮较深、有骨质破坏的患者行CT扫描了解骨质情况。术前备血、清理肠道。

1.3 皮瓣设计解剖依据 臀上动脉起源与走行:臀上动脉起源于髂内动脉,其主干经梨状肌上缘穿臀中肌走形于臀大肌内,沿途发出肌皮穿支支配相应区域的皮肤。体表投影:以髂后上棘与大粗隆上缘连线中上1/3处即为臀上动脉穿出梨状肌部位,作为臀大肌皮瓣肌皮瓣轴点。根据褥疮面积大小设计出肌皮瓣,用记号笔在双侧臀部画出相应大小的舌形皮瓣线。

1.4 手术方法及术后处理 患者取俯卧位,局麻或硬膜外麻醉后彻底清创,清理坏死组织、窦道及骨组织,切除褥疮周边硬化的瘢痕组织,直至正常组织显露。用碘伏生理盐水纱布敷疮面保护。先在一侧沿设计线切开臀部外上方皮肤,找到臀大肌与臀中肌间隙,用手指在此间隙作钝性分离,可触及臀上动脉浅支搏动,根据血管行走作皮瓣下方切口,按设计大小劈开臀大肌,掀起肌皮瓣,沿臀大肌深面血管向内追踪,小心分离臀上动脉浅支血管蒂部,再作内侧切口沿皮肤标线切开皮肤、皮下组织及肌筋膜,边切开边间断缝合皮肤与肌筋膜,避免皮肤与肌肉分离而撕裂肌皮血管,不要刻意显露血管蒂。此时以臀上动脉为蒂的臀大肌皮瓣就形成了。用同样的方法切取另一侧臀大肌皮瓣。将两侧臀大肌肌皮瓣向中线旋转150°并滑移推进覆盖褥疮创面。先缝合底边,再缝合皮瓣的其它处,皮瓣下置引流。供区创面直接缝合。术后抗感染、解痉治疗一周,48小时内拔除引流条,15天拆线。

2 结 果

本组15例患者中,11例伤口甲级愈合,2例乙级愈合,1例早期就诊患者,因术者经验不足,切除失活组织不够致缝合处皮瓣边缘部分坏死,缝合处裂开3.5cm长,经换药后愈合。另1例患者,创面清创不彻底。致切口瘢痕处形成小窦道,经切除窦道后愈合。后两例使作者教训深刻。出院后13例患者得到随访,随访时间为4个月至7年。皮瓣完全存活,褥疮面消除,无复发患者。

3 讨 论

3.1 脊髓损伤致瘫的患者由于长期卧床,骶尾部的解剖特点再加护理不当,极易发生褥疮。褥疮形成后,局部的神经营养很差,严重者可致骶尾部的骨质坏死性感染,治疗较棘手,尤其是骶尾部较大面积褥疮,给治疗带来较大的困难。臀大肌与骶尾部褥疮的部位最为接近,修复骶尾部褥疮最为合适,操作简单,转移安全。臀大肌肌皮瓣血运丰富,移植后存活率高,抗感染能力强,臀大肌肌皮瓣较厚,对易受压的骶尾部有衬垫和缓冲作用,不易复发。大面积的骶尾部褥疮修复,需要的皮瓣面积亦大,故采用双侧臀大肌皮瓣来修复。皮瓣转移过程中将皮瓣向内旋转150°,而非180°。旋转角度尽量小,这样可以减小臀上动脉的扭转度,增加皮瓣的血供,提高皮瓣存活率。还可以减轻扭转部皮肤的突起,外观好看。

3.2 注意事项:褥疮面有感染灶的患者需要术前抗感染治疗,不可操之过急。术前创面坏死组织一定要清理彻底,周边及基底部硬化的瘢痕组织全层切除。骶尾骨的死骨必须清理干净,有突起的坏死骨突予以凿平,注意检查有无内部潜在的创面和变性组织,有则一并清理干净,以免引起后患。游离皮瓣时皮肤和臀大肌深筋膜以及肌筋膜之间不宜过多的分离,肌皮瓣游离后注意观察皮肤色泽是否正常,移植修复后仍要观察皮瓣的皮肤色泽是否正常。术后注意定时翻身,加强护理,避免大小便对伤口的污染。

运用双侧臀大肌皮瓣移植修复骶尾部大面积褥疮,提高了患者的生活质量,疗效可靠。