如何预防和治疗拔T管所致胆漏

倪平志，汤可立，李克跃

（贵州省人民医院肝胆外科，贵州 贵阳550002）

胆道手术后安置T管，常规拔管后致胆漏，不时均有报道，国外报告发生率为0.8%，国内报告发生率为0.97%~5.6%，我院自1998年12月至2009年1月常规拔T管所致胆漏13例，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组13例，男9例，女4例；年龄为24~78岁。年龄>70岁8例，>75岁3例，平均年龄68岁。均为胆道探查T管引流术后患者，其中胆囊结石并胆总管结石10例(其中3例为重症急性胰腺炎恢复期行胆道手术)，胆总管结石2例，肝门部胆管癌1例，低蛋白血症6例，糖尿病8例，贫血2例，长期实用糖皮质激素2例，小儿麻痹后遗症严重跛行1例。

1.2 拔T管时间 本组病例均在术后10日常规夹闭T管，T管造影无异常后，夹闭T管，拔管时间为14~60d，平均为 38d。

1.3 临床表现 本组病例拔管后1h即出现腹痛，开始为右上腹剧烈疼痛，面色苍白，并逐渐扩散至右下腹和全腹。腹部体征表现为局限性或弥漫性腹膜炎体征。T管瘘道多数无胆汁，或仅少许胆汁流出。腹部B超提示肝下或腹腔有大量积液。

1.4 结果 本组病例7例经非手术治疗治愈，即经T管置入剪有侧孔的橡皮引流管或导尿管，充分引流出胆汁后，24h腹痛的临床表现逐渐缓解。腹腔积液逐步吸收，拔除引流管后治愈出院。6例经非手术无效，出现弥漫性腹膜炎体征，B超提示腹腔大量积液，腹穿出胆汁样液体，均行手术治疗。术中见4例为瘘道形成不完全，3例75岁以上重症急性胰腺炎合并糖尿病患者，虽然术后2mo才拔除T管，仍未能形成坚实的瘘道；1例为小儿麻痹症患者，30岁，男性，严重跛行病例；3例术中见瘘道虽已形成，但有撕裂，2例为与腹膜交界处撕裂，1例为3处撕裂，并发胆道出血，予以再次手术重新安置T管，充分引流腹腔后，分别于术后2~3mo顺利拔管。

2 讨论

胆总管手术后安置T管，是肝胆外科最常用的术式之一，拔T管致胆漏的报道时有发生，一旦出现胆汁行腹膜炎，若处理不当，则后果严重，严重者可危及患者生命，如何预防常规拔T管致胆漏，是每一个肝胆外科医师需要重视的问题。

2.1 拔T管致胆漏的全身因素 影响T管瘘道形成的全身因素很多，如高龄、并存糖尿病、营养不良、低蛋白血症、贫血、危重病初愈、长期应用糖皮质激素，上述因素均可使组织愈合能力降低，影响瘘道形成[1~3]。本组病例年龄大于70岁病例8例，其中3例年龄大于75岁，且为重症急性胰腺炎恢复期行胆道手术，均推延拔管时间为术后60d，但仍出现胆漏，术中均证实T管瘘道形成不好，且还存在糖尿病、低蛋白血症、肝硬化、腹水等全身因素，本组还有1例小儿麻痹后遗症严重跛行病例，术后1mo拔T管仍发生胆漏，推测为严重跛行使瘘道难以形成。

2.2 拔T管所致胆漏的局部因素 如手术时T管修剪不当，短臂过长，会合部中央未剪成V行，致使短臂不能靠拢致胆漏；T管长臂在腹腔内过长，甚至盘曲以致拔管时困难，若粗暴拔管易造成瘘道与腹壁交界处的损伤，本组1例系粗暴拔管致胆漏及胆道出血；胆总管残余结石，胆总管下端括约肌狭窄等因素造成胆道内高压，拔管时瘘道薄弱处损伤形成胆漏[5]。

2.3 拔T管致胆漏的预防 针对上述拔T管致胆漏的原因，采取相应预防措施，可杜绝该并发症的发生。①积极调整好全身情况，如纠正低蛋白血症、贫血状态及营养不良状况，调整好血糖，对高龄、低蛋白贫血、营养不良、大病初愈、肝硬化、腹水、甚至严重跛行者，应视个体差异适当延长拔管时间。②对此类有拔T管致胆漏高危因素者，有作者主张将拔管1次改为2次完成，即先将T管拔致脱离胆总管，再观察6~8h，如患者无剧烈腹痛等不适表现，再将T管拔除至体外，因发生胆漏者多系瘘道与腹壁交界处破裂，分2次拔管，可减少该并发症[5]。③亦有作者报道自瘘道造影，显示T管瘘管形成完全时再拔出T管。④正确安置T管，将网膜安置T管周围，以利瘘道形成。

2.4 拔T管致胆漏的治疗 分为非手术及手术治疗。①非手术治疗：对拔T管致胆汁性腹膜炎者，立即从瘘道插入剪有侧孔的橡皮引流管或导尿管，并同时给予禁食、抗感染、解禁治疗。对瘘道破损小，能有效引流胆汁病例，数天内可治愈；如有局限性肝下或腹腔积液，可在B超引导下穿刺置管引流，必要时经内镜行鼻胆管引流。②手术治疗：对瘘道破损大，出现弥漫性腹膜炎，腹腔积液多，非手术方法无效者应积极手术治疗，术中要充分引流腹腔，寻找瘘口，重新安置T管。

综上所述，拔T管后致胆漏重在预防，对于可能出现胆漏的高危患者，要高度重视，调整影响瘘道形成的各种不良因素，术中正确安置T管，一旦发生胆漏，积极非手术治疗充分引流胆汁，无效则果断手术治疗。

[1]曹齐，杜微，李殿,等.胆道术后胆汁性腹膜炎14例分析[J].实用外科杂志，1993，13：377.

[2]陶玉龙，冯文相，费卯云，等.介绍一种预防胆漏的方法（附 30 例报告）[J].肝胆外科杂志，2004，12（5）：39.

[3]张英豪，雪鸣.改良T管在T管引流病人的应用体会[J].中华肝胆外科杂志，2004，10（2）：127-137.

[4]姚昌宏，吕建蓉，张建新,等.常规拔T管致胆汁性腹膜炎31 例分析[J].实用外科杂志，1992，12（8）：417-418.

[5]任光骏，戴建国，熊艳，等.拔T管后胆漏的防治[J].肝胆胰外科杂志，2007，17（1）：40-43.