潘 莉,段玉莲
(包头市九原区医院神经内科,内蒙古包头014060)
患者男性,52岁,主因突发意识障碍20min于2009年6月8日入院。患者工友诉患者入院当日上午上班中,无明显诱因出现全身皮疹,以颈部为著,皮疹高出皮肤表面,大小形状不等,伴瘙痒难忍,继而出现出汗,恶心,未呕吐,头部胀闷不适,随即摔倒在地,意识不清,呼之不应。工友诉当时患者双下肢伸直,双上肢无意识地自主运动,小便失禁,持续约20min后意识逐渐转清,全身皮疹也随即消退,为求进一步诊治遂来我院就诊。入院查体:T:36.6℃,P:64次/min,R:18 次/min,BP:90/60mmHg,神清语利,查体合作。眼球各方向活动充分,眼震(—)。伸舌居中,示齿鼻唇沟对称。颈无抵抗,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音,心音低钝,心率:64次/min,律齐,未闻及杂音。腹软,右下腹深压痛,无反跳痛,肝脾未及。神经系统生理反射存在,病理反射未引出。四肢近端肌力、远端肌力、肌张力正常,双侧浅感觉对称。辅助检查:入院行头颅CT检查未见异常,胸片正侧位未见异常,TCD示椎基底动脉供血不足。心脏彩超示:1.心室舒张功能减低;2.心节律慢;3.肺动脉瓣返流(轻度),心电图未见明显异常。腹部彩超示:脂肪肝,胆囊壁胆固醇结晶,脾稍大。入院后行长程脑电图检查,提示:清醒期可见左大脑半球稍多量低-中波幅尖慢波及尖波发放,为成人异常脑电图;视频脑电图示睡眠分期明确,可见顶尖波及睡眠纺锤波,左右基本对称,属成人边缘状态脑电图,背景节律差,调节差。入院诊断:1.癫痫;2.椎基底动脉供血不足。入院后给予改善脑循环,营养脑细胞,营养神经等对症治疗,因无癫痫发作,暂不予抗癫痫药物治疗,住院30d出院。
既往发作病史:患者于2008年1月28日晨起出现头面部瘙痒伴大片状斑丘疹,继之意识丧失,当时测血压为50/20 mmHg,给予肌注肾上腺素0.5mg,地塞米松10 mg入壶,多巴胺20 mg入壶抗休克对症治疗,约30min后意识转清,周身皮疹消退。当时查头颅CT未见异常,心电图提示:肢导低电压,Ⅰ度房室传导阻滞,顺钟向转位。当时诊断:过敏性休克,给予抗过敏对症治疗好转出院。
患者于2009年1月16日上午再次出现上述症状,当时测血压偏低,为60/30 mmHg,拟诊为过敏性休克,给予低分子右旋糖苷扩容,地塞米松抗休克对症治疗后,血压回升至120/70 mmHg。入院后行心脏彩超检查,提示:左室舒张功能减低;行Holter检查,提示:偶发室性早搏,Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞。患者行变态反应原试验未见明显异常,给予抗过敏对症治疗好转出院。出院诊断:①过敏性休克;②冠心病?心律失常-Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞;③慢性胆囊炎。
误诊原因分析:①患者两年之内出现意识障碍3次,每次发作前均以周身皮肤皮疹为先兆症状[1],先兆是痫性发作出现意识丧失前的部分,患者对此保留意识。而先兆症状,通常表现为节律性眼动,咀嚼动作,游泳样动作,颤抖、紧张、恐惧等[2],但以全身皮疹为先兆症状,且发作后短时间内迅速消退实属罕见。②前两次发作均诊断为过敏性休克,究其原因是诊断时考虑不全面,询问病史不够详细,未仔细询问当时发作时是否有抽搐发作,以及发作形式,是否有尿便失禁等。③由于只注重表面现象,缺乏深入分析,只注重发作时血压偏低,存在有休克表现,检查也不够全面,未行脑电图检查以进一步确诊。
综上所述,本例实属局灶性癫痫病例,误诊主要是只注重发作时的低血压表现而忽略发作形式。此患者两年之内发作3次,且间隔期较长,病因未明确,属隐源性癫痫。因此,此类病人应注意病史,全面检查,深入分析,以免误诊。
[1]贾建平,崔丽英.神经病学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2008.297-300.
[2]北京协和医院.神经内科诊疗常规[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2004.329-331.