激光与强脉冲光治疗雀斑的研究进展

郭 波，宋为民

（1.浙江中医药大学，杭州 310053；2.浙江中医药大学附属杭州第三人民医院，杭州 310009）

雀斑是常见于面部较小的黄褐色或褐色的色素沉着斑点，为常染色体显性遗传，多有家族史[1]，多于5岁左右出现，女多男少，青春后期最重，中年后逐渐减轻。皮损好发于曝露部位，如面部，尤以鼻梁、两颊最常见，皮损直径多小于5mm，边缘清楚，孤立而互不融合，数目多少不一。与日晒关系显著，夏季加重，冬季减轻。组织病理示，表皮基底层细胞内黑素含量轻度至中度增多，而黑素细胞的数目并不增加。由于好发于面部影响容貌美观给患者带来诸多不便,部分皮损严重者会影响患者的生活质量，容易造成患者心理上的各种压力[2]。

雀斑传统治疗方法有：冷冻、药物、化学剥脱和CO2激光等，这些技术属于非选择性的破坏黑素，对操作医生的经验和技术水平要求较高，而且存在较多的副反应，如亚洲人易出现炎症后色素沉着（post-inflammatory hyperpigmentation，PIH）[3]等，同时面部雀斑的治疗及疗效评估方法还存在争议[4]。鉴于此1983年Andersson和Parrish提出了选择性光热分离作用理论，即根据不同组织的生物学特性，只要选择合适的激光参数（波长、脉冲持续时间、能量）就能保证在最有效治疗病变部位的同时，把对周围组织的损伤降到最低。这一理论实现了激光治疗雀斑的有效性和安全性的统一，20世纪90年代后期相继出现的各种可用于治疗雀斑的激光，其安全性高，疗效显著，副作用小，现已经成为雀斑治疗的重要方法。但各种激光和IPL治疗方面的优缺点不同，所以这方面的研究显得很有必要。

1 Q开关激光

Q开关激光治疗雀斑是通过选择性光热作用理论，使用可选择性吸收的波长，小于或等于热弛豫时间的脉宽，加上适当能量的激光，使色素颗粒瞬间爆破，而不损伤附近的组织，减少留有疤痕的可能。而色素颗粒碎屑则被巨噬细胞吞噬吸收，经淋巴系统代谢排出体外，被清除色素颗粒的细胞可很快修复。Yamashita等[5]报道多种Q开关激光可对IPL治疗后表皮基底层中剩下的活跃色素颗粒起到进一步清除作用。由于激光能量与生物组织的作用时间很短，从而避免了热效应对周围组织的损伤，但值得注意的是，在亚洲黄种人群中，接受不同波长的Q-开关激光治疗后出现PIH的机率约为 10%～25%[3]。

1.1倍频Nd:YAG激光 Q开关倍频Nd：YAG激光，波长为532nm，脉宽7～10ns,术后皮损局部立即呈现灰白色，有时可见出血点，治疗应以不出血为度，之后逐渐出现暗红色瘀斑，1周左右结痂脱落愈合，大部分1～2次可愈。术后副反应：局部水肿、水疱或血疱形成等。赵文斌等[6]应用Q开关Nd：YAG激光532nm治疗雀斑,参数：532nm波长，能量密度2.2～2.8J/cm2脉宽10ns，取得满意效果。邹同荣等[7]报道用Q开关倍频Nd:YAG532nm激光治疗雀斑198例。结果经1～2次治疗 ,痊愈 181例 (91.41%),显效 16例 (8.08%),无效 1例 ,复发1例。

该激光可作用血管内的氧合血红蛋白，易出现红斑和紫癜。而能量的大小与治疗后的副作用有一定关系，所以能量的控制，应当特别注意。

1.2Q-开关红宝石激光 Q-开关红宝石激光，波长694nm，脉宽25～30ns，可穿到真皮，因此可用于治疗雀斑。黄懿等[8]用Q-开关红宝石激光治疗雀斑206例,光斑直径3.5～5.0 mm,能量密度3.6～8.0 J/cm2。结果：1次治疗痊愈170例,1次治愈率82.5%，2次治愈36例,总治愈率100.0%。无1例发生色素脱失和瘢痕。Jong等[9]报道Q-开关红宝石激光联合IPL治疗亚洲人的雀斑安全有效。

研究证实患者的肤色深浅影响治疗效果,皮肤修复也存在个体差异,肤色越浅,治疗效果越明显,术后色素沉着越不易发生,反之亦然[8]。因此患者肤色和皮损色素的深浅应该成为医生确定治疗能量和预后的参考，尤其Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ型皮肤。而Q-开关红宝石激光治疗后可能更容易引起长期或永久性的色素减退，应加强随访。

1.3Q-开关翠绿宝石激光 Q开关翠绿宝石激光，波长755nm，脉宽45～100ns，其作用类似Q开关红宝石。Kyoung等[10]应用 Q-开关翠绿宝石激光（3.0mm,7.0～7.25 J/cm2）治疗197例亚洲雀斑患者，治疗间隔8周，于12周后分析有效率达76%，没有出现瘢痕和色素异常等不良反应，认为该激光是治疗雀斑的一种高效而安全的方法。Wang等[11]做了Q-开关翠绿宝石激光与强脉冲光IPL在治疗亚洲人雀斑和雀斑样痣效果与副作用方面的随机双盲实验认为Q-开关翠绿宝石激光比IPL更加适合雀斑的治疗，而IPL更适合雀斑样痣的治疗且副作用较小。

2 IPL强脉冲光

强脉冲光源（intense pulsed light,IPL）是非相干的滤过光源发出的宽谱可见光，波长400～1 200nm，机理主要是可选择性光热作用,黑素细胞吸收280～1 200 nm中较短波长,因此IPL发出的光易被黑素细胞吸收,这与Yamashita等[5]报道IPL很容易清除基底层的黑素颗粒一致。IPL的冷却系统可降低周围组织的温度从而降低损伤程度，术后仅有暂时性红斑和轻微烧灼感，这方面优于Q开关系列激光。Konishi等[12]认为应用IPL治疗雀斑是一种很好的方法，效果显著无不良疤痕。而亚洲人皮肤用波长为550～590nm的IPL治疗雀斑更为适宜[13]，能量25～35J/cm2和脉冲4.0ms时没有发生PIH。术后大部分皮损颜色暂时沉着，约1周后皮损才脱落愈合，但治疗次数需要多次（3～5次），间隔需3～4周。赵华等[14]报道IPL强脉冲光治疗雀斑280例患者中,268例患者经1～4次治疗后痊愈，总患者中95%的患者满意,5%的患者良好,1%出现暂时性色素沉着,1%出现暂时性色素脱失。

吴严等[15]报道运用具有 optimal pulse technology（OPT）技术的新型强脉冲光对10例女性面部雀斑患者,面部随机分为治疗侧与非治疗侧进行对比研究，根据治疗前、后雀斑面积和严重程度指数（freckles area and severity index，FASI）计算雀斑改善率。治疗侧1～3次改善率在70%以上，术后副反应仅有暂时性红肿和灼痛，未见色素沉着和脱失。经3～6个月随访雀斑改善率维持在66%～70%，明显高于未治疗侧。接受治疗的70%～80%患者表示满意，可见新型IPL可安全、有效地治疗面部雀斑。

IPL强脉冲光能缩短停工时间，痛苦小，不良反应少,一般局部仅有灼热感,偶见紫癜、水疱、色素沉着或减退,这多因能量过高、治疗中光斑重叠等引起,Chan等[3]报道在治疗深肤色患者表皮色素增加性疾病时运用适当参数的IPL可降低出现PIH的风险，但冷却时间过长也会产生PIH。最大的不足是一次清除率低，只能使雀斑变淡，需多次治疗，但优点是可均匀祛除雀斑的色素。

3 点阵激光和皮秒级激光

点阵激光是根据局灶性光热作用(fractional photothermolysis)原理，由点阵激光作用皮肤产生很多三维立体柱状微小热损伤区，称微治疗区 (microscopic treatment zones,MTZ),直径为 50～150μm,深达 500～1 000μm。与传统的剥脱性激光产生片状热损伤不同,因每一个MTZ周围都有未损伤的正常组织,其角质细胞可以迅速爬行,使MTZ很快愈合[16,17],无须休假,无剥脱性治疗风险。点阵激光的特点决定了其治疗后很少出现永久性的皮肤并发症[18],也使其治疗雀斑成为可能并且可以用在深色皮肤患者[19]。可根据不同的雀斑灵活选择不同的参数组合，在提高疗效的同时降低副作用。这些优点是其他激光无法超越的。但对医生的技术水平和熟练程度要求较高，在术后休息期上可能要比其它非剥脱性激光要稍长[17]。

而皮秒级（ps）的激光，如掺钛蓝宝石激光，其脉宽比Q开关激光更短，可进一步减少组织损伤，提高疗效，更适合雀斑治疗，但尚处于研究阶段[20]。

4 激光的正确选择

各种激光和IPL的波长、脉宽、以及作用原理等不同，则激光参数的正确选择对于治疗的结果是积极的[21]。首先，波长与其在组织中的穿透能力成正比，病变部位越深则需波长越长。在色素增加性疾病中，黑色素是激光的主要吸收基团，其吸收峰值在280～1 200nm中并随波长增加而吸收减少。治疗雀斑可选择较短波长的激光，如510nm、532nm等，其次，脉宽应足够长并应小于或等于靶组织的热弛豫时间（thermal relaxation time,TRT），黑色素颗粒非常小，其TRT仅为1μs,因此治疗雀斑用纳秒级（ns,1μs=1 000 ns）激光更可靠。再次，能量应选择能足够破坏靶组织并降低副反应的最佳能量，同时应根据不同人种的肤色、皮损特点来选择治疗参数，尤其亚洲黄种人更应谨慎。另外冷却装置的作用也不可忽视[22]，能否因人治疗，参数选择是否合适，这可能是决定激光和IPL在提高治疗雀斑效果并减少副反应方面的关键。

5 展望

雀斑好发于面部影响美观给患者带来诸多不便。由于雀斑具有遗传性[23]，所以再先进的激光治疗也无法阻止其复发，给治疗带来极大困难。综上可知Q-开关的系列激光、IPL和新型的点阵激光可作为目前治疗雀斑的激光，而且疗效安全可靠与相关文献报道一致[24]。激光治疗应根据人的肤色类型、季节以及皮损的大小、部位、深浅等（尤其深肤色患者），在看中激光治疗优势的同时我们也不能忽视其副作用的预防和处理，尤其在亚洲黄种人，更应看中治疗的远期效果，治疗与预防同等重要。为防止色素沉着和术后大量复发,患者应尽量避免紫外线照射,外用高效防晒产品（SPF30+的物理性或化学性的防晒产品）是必要的，必要时口服维生素C、维生素E等。另外激光仪器的价格和质量以及医生对激光器操作的熟练程度和临床经验进一步决定了患者的治疗效果和副作用的大小。近年来随着激光美容技术突飞猛进的发展，多种激光优势互补将会成为以后发展的趋势。而在治疗方面我们更应争取以最低的风险获得最佳的疗效。

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