浅谈如何提高病历档案质量工作

陈雪辉杨燕媚陈勇辉

（惠州市中心人民医院病案统计室广东惠州516000）

浅谈如何提高病历档案质量工作

陈雪辉杨燕媚陈勇辉

（惠州市中心人民医院病案统计室广东惠州516000）

病案是一份重要的医疗文件，也是重要的法律依据，要求广大医务工作者和病案管理者，应认识到病案质量与管理在医院管理中的重要作用，加强法制教育，强化法律意识，努力提高病历档案质量的管理。

病案质量 提高 预防

随着医疗体制的改革和我国法律的不断健全和完善，病人法律意识在不断提高和增强。病案已成为处理医疗事故纠纷的重要证据资料，我们广大医务工作者及病案管理人员面临新的挑战；如何适应新形势下医疗工作及医疗法规要求，增强法律和病历证据意识，在实际工作中，我们应做好以下几方面的环节病案质量管理工作，从根本上提高医疗病案质量，防止或减少了医疗事故的发生。现谈谈具体做法。

一、加强医务人员的法制教育，规范病历书写，提高法律意识和病历证据意识。新形势下医疗体制的改革及新《医疗事故处理条例》的出台，人们的法律意识不断增强，广大医务工作者和管理者应感悟到病案质量与管理在医院管理中的重要性；面对病案的书写和管理的更高要求[1]。评价一份好的病案，不仅是书写整洁、清晰、项目齐全，重要的是其内容要详实、记录完整、各级医师临床逻辑思维能够体现出来，对疾病的诊断、治疗要有分析、有见解的讨论、有充分诊断依据，具有严密的病情观察和科学记录。而病案书写良好的质量不是一朝一夕所能造就的，临床医师要在上级医师的指导下，在临床实践中经过三基、三严训练，才能取得提高医护人员的素质和医疗、病案质量的目的。正如曾昭耆教授曾经指出“临床医疗工作者本来就很辛苦、复杂、医师很难预料到哪一份病历有一天会被法院封存，会被送到医疗事故鉴定会上由专家逐字逐句审查、推敲，任何一点疏漏、差错、甚至语气上的含混，都会可能使自己处于被动。”中华医院管理学会病案管理专业委员会副主任委员马家润也指出：“首先医生要有职业道德，实事求是地书写病历。其次，加强基本功训练，第三，对医生必须加强法律意识教育。”因此，我们广大医务工作者和管理者都应深刻认识到增强法律意识和规范病历书写，提高病案质量的重要性。现在法律既然将病历提到了证据的地位，其重要性可见一斑，任何对病历的“不尊重”行为都会承担法律责任。所以，凡是参与形成病案的医务、医疗和病案管理人员应强化病案质量意识和法制观念，认真学习有关法律法规知识，如《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历保管规定》、《病历书写规范》等。及时纠正医务人员对病案书写满不在乎的错误思想，自觉学习，按照有关规定认真书写好每份病案，保障医疗安全，维护病人、医院和自身的合法权益，才能为医疗事故举证和临床医、教、研等提供一份合格病案资料[2]。

二、建立院级病历质量控制小组，抓好环节质量管理工作。病案是医疗过程中各个环节的原始记录，病案中反映的问题往往就是医疗环节中存在的问题。以往多数医院病历质控工作重心放在终末质量的上，经过长时间的实践和结合其它医院的经验，证明病历终末质控不能直接预防和阻止缺陷的发生，病历缺陷的源头常出现在医疗过程中，如常见的缺陷：诊断依据不足、手术、麻醉记录不完整，术前或特殊检查、治疗协议书患者或亲属未签名、医嘱不合理等，这些缺陷病人在住院期间，医务人员只有认真做好病历书写才能避免及防止发生。为了抓好环节质量管理，我们医院成立病历质控小组，由医务部牵头，组成一批威望高、学术水平高和有责任感、临床经验丰富的人员。成立病历质量专家检查小组，对各临床科室运行中的病历进行不定期的抽查，实施“终末控制”提前到“过程控制”，严格按照《病历书写基本规范》和《病案质量评分标准》进行检查。发现存在问题的病历。即告知科主任和责任医师，及时补充和修改病历的缺陷记录。此举从根本上加大对运行中病历的质控力度，以医疗环节质控为主，在病历形成中发现缺陷并予以及时纠正，才能做到病人出院，病历是合格的应诉举证材料，有效发预防了医疗差错事故、医疗纠纷的发生，从实质上提高了医疗和病案质量[2]。

三、加强病案室的管理，认真做好终末质检工作建立健全病案管理制度，病案工作部门和管理人员要严把入库关、出库关，对不合格的病案坚决拒绝归档，并退回科室限期完善，对归档的病案严格按照《医疗机构病历管理规定》要求管理，认真履行复印、复制、查阅、借调等手续，严守工作规程，严防病案责任性丢失[3]。管理人员应深刻认识到一份不合格病历流入病案库，就像一颗“定时炸弹”一触即发，必引起医患矛盾或医疗纠纷。随着住院病人的不断增加，归档病历也随之增多，我们对每一份归档病历严格按照《病案书写基本规范》和《病案质量评分标准》详细检查，重点检查住院病历、病程记录、首页、其他内容，四大方面，对查出有重大缺陷记录都实行乙级和丙级单项否决制，实行奖罚制度，限制终末返修病案，严格执行病案管理制度，防止病案随意涂改和丢失现象，促使各级医师在病案形成中做好病历书写工作，做到病历记录及时、准确、真实、科学、完整，上级医师应及时检查病历质量，发现缺陷及时改正，防止终末质控修改病历记录，同时使他们清楚地认识到终末质量监控查出的问题可以督促、提醒医师注意病历书写，但不是替他们堵漏、修补，才能真正符合《医疗事故处理条例》的规定，起到预防病历缺陷作用。综上所述，加强医务人员、病案管理人员的法律意识和病历证据意识，规范病历书写，实施病案管理的全程控制，抓好环节质量，重视运行病案质量的监控是提高病历质量的关键，为确保医疗安全，防范医疗纠纷起到极其重要的作用。

[1]王影.新时期病案信息管理工作的一些思考[J]中国病案,2000,(03).

[2]卫生部医政司.《医疗事故处理条例》及配套文件汇编[S].北京：中国法制出版社，2008.8.62－66.

[3]《医疗机构病历管理规定》2002年8月5日卫生部、国家中医药管理局第193号印发.