急性高容量血液稀释用于老年髋关节置换术的可行性研究

李永旺，陈 芳，王冬婷，王玉洁，景 胜，栗村瑞，葛雪鹰，肖小兰，杨天德

(第三军医大学新桥医院麻醉科，重庆 400037)

急性高容量血液稀释(AHH)与急性等容量血液稀释相比由于操作方便、安全以及节省费用等特点已广泛应用于一些出血较多的手术，但其在老年髋关节置换术中的应用较少。本研究拟观察AH H对行髋关节置换术的老年患者的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取择期行髋关节置换术、ASAⅡ～Ⅲ级、无严重心肺疾患、年龄65～85岁的老年患者60例，随机分为AHH组和对照组，每组30例。两组患者在年龄、体质量、性别、手术持续时间、术前血红蛋白含量、血细胞比容等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法 所有患者进入手术间后，常规监测心电图、无创血压和脉搏血氧饱和度(Sp O2)，建立外周静脉通路，然后给予盐酸戊乙奎醚注射液 0.01 mg/kg，咪唑安定 0.02 mg/kg，地塞米松0.2 mg/kg。局麻下穿刺左桡动脉进行有创动脉压监测，同时便于血气分析，穿刺颈内静脉，监测中心静脉压，同时便于输血输液。所有患者均采用腰麻-硬膜外联合麻醉，麻醉成功后，对照组患者采取常规的标准液体输注法:首先输注复方氯化钠补充术前禁食水丢失的液体量和生理需要量，然后根据术中失血失液量以及血气分析结果补充晶体液和胶体液万汶(羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液)，若血红蛋白(Hb)＜70 g/L或血细胞比容(H ct)＜0.30时，输注浓缩红细胞和血浆。AHH组患者经中心静脉快速输注万汶10 m L/kg，于30 min输完，其余同对照组。所有患者的手术操作均由同一组手术医师完成。

1.3 指标监测 整个手术过程中常规监测记录平均动脉压(MAP)、心率(HR)、中心静脉压(CVP)和 SpO2。记录所有患者麻醉前(T 0)、麻醉后30 min(T 1)、术毕(T 2)时的 Hb、血细胞比容(Hct)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(Fib)及活化部分凝血时间(APTT)。通过吸引瓶和纱布称重法计算出血量。记录术中输血量、输液量、尿量及手术时间。

1.4 统计学处理 应用SPSS12.0软件进行统计学分析，所有数据均以表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

腰麻后30 min，对照组血压和CVP与麻醉前相比显著下降，心率则明显加快(P＜0.05)，有些患者出现不适症状，立即加快输液速度，对于下降较严重者给予麻黄素10 mg静推。而AHH组在腰麻后30 min，血压、心率和 CVP无明显下降。手术结束时，两组患者的血压、心率和CVP无显著差别，见表1。

AHH组患者在腰麻后30 min(血液稀释后)，Hb和Hct与麻醉前相比均显著降低(P＜0.05)，但患者并未感觉不适，血压、心率等循环指标稳定。对照组Hb和Hct虽无显著变化，但患者的血压和CVP却显著下降，心率明显加快。而两组患者的PT、APT T和Fib在各个时相点则无显著变化，见表2。两组患者出血量、输液量及尿量没有显著差别，但对照组输血量显著大于AHH组(P＜0.05)，见表3。

表1 两组患者血流动力学变化(，n=30)

表1 两组患者血流动力学变化(，n=30)

a:P＜0.05，与T 0比较;b:P＜0.05，与A HH 组比较。

组别 时间 MAP(mm Hg) HR(次/min) CVP(cm H2 O)AHH组 T0 83.26±13.15 70.96±18.25 6.63±3.28 T1 81.28±11.44 73.60±21.85 6.88±4.12 T2 79.86±12.24 73.46±15.98 7.24±3.27对照组 T0 82.56±12.34 73.24±17.69 6.83±2.39 T1 70.21±12.19 ab 85.42±19.56ab 5.49±2.19ab T2 80.66±13.88 76.44±16.78 7.35±2.24

表2 两组患者 Hb、Hct及凝血功能的变化(，n=30)

表2 两组患者 Hb、Hct及凝血功能的变化(，n=30)

a:P＜0.05，与T0比较;b:P＜0.05与对照组比较。

组别 时间 Hb(g/L) Hct(%) PT(s) APT T(s) Fib(g/L)AHH 组 T0 130.02±11.2 39.78±3.72 11.26±1.23 33.44±10.55 2.98±0.33 T1 110.68±13.9ab 34.52±2.92ab 12.05±0.34 35.15±15.12 3.27±0.43 T2 122.32±16.8 36.55±4.45 12.13±0.18 32.62±12.57 3.25±0.25对照组 T0 129.55±12.6 39.38±3.28 11.69±0.87 34.53±13.22 3.01±0.99 T1 127.32±14.5 37.32±4.52 11.78±1.19 33.09±13.69 3.12±0.51 T2 120.52±13.9 35.67±5.89 12.11±1.11 34.77±13.08 3.14±0.92

表3 两组患者液体出入量的变化(，n=30)

表3 两组患者液体出入量的变化(，n=30)

b:P＜0.05，与AHH 组比较。

组别 出血量(mL) 输血量(m L) 晶体液(mL) 万汶(m L) 尿量(mL)AHH 组 711.00±177.67 560.00±349.48 1040.00±206.56 808.00±131.13 485.00±188.16对照组 698.00±189.55 796.00±316.02b 1108.00±312.49 722.00±148.99 506.00±198.77

3 讨 论

髋关节置换术创面大，出血量多。失血过多或速度过快会导致严重的循环系统并发症，如心肌缺血、失血性休克等。老年患者的心血管系统多存在病理变化和功能衰退，心排血量降低明显，心脏对循环血量变化的适应能力明显降低，当出血过多时更容易发生低血压休克与心功能不全[1]。因此，如何减少术中失血、维持循环功能稳定是麻醉医师和手术医师共同关注的问题。

AHH是实施血液保护、提高术中循环功能稳定性、减少异体血输注的重要措施之一[2-7]。万汶是新一代的羟乙基淀粉，已被广泛应用于各种手术的高容量或等容量血液稀释中[8-10]，但其进行高容量血液稀释用于髋关节置换术的老年患者尚未见报道，为此作者对其应用于老年髋关节置换术中的安全性进行了研究，由于选取的是ASAⅡ～Ⅲ级，年龄65～85岁的老年患者，因此使用了较为保守的万汶 10 m L/kg，而没有选择常用的15 m L/kg的剂量[11]进行AHH。本研究结果显示，对照组患者在麻醉后30 min，血压和 CVP显著降低，心率明显加快，有些患者明显感到不适，这是由于腰麻后外周血管扩张加上术前禁食水致有效循环血容量减少、回心血量减少所致。而AHH组患者在麻醉后30 min，尽管 Hct和 Hb显著下降，血压、心率和CVP则无显著变化，患者亦无不适症状。这是因为万汶的快速输注使机体有效循环血容量迅速增加，改善了患者麻醉后由于血管扩张而引起的相对血容量不足，使回心血量增加，心排血量增加，循环功能更加稳定。AHH组与对照组相比，尽管术中出血量相似，但输血量却明显减少，这可能是由于血液稀释后，单位体积内的红细胞含量减少，尽管出血量相似，但稀释后的血液实际丢失的红细胞比没有稀释的血液要少，因此，根据血气分析结果进行输血，对照组的输血量明显多于AHH组，与其他研究者的研究结果相似[12]。有研究认为长时间大剂量输注羟乙基淀粉对凝血功能有不良影响[13]，但本研究结果显示，短时间输注10 m L/kg万汶对患者的凝血功能没有明显影响。Li等[14]和伍佳莉等[15]研究发现急性高容量血液稀释也未对凝血功能有明显影响。

老年患者常有缺血性心脏病，伴有室壁顺应性、收缩性和心排血量下降，心血管系统的自身调节能力下降，因此输液时常常会过分限制输液量唯恐输液过多导致心力衰竭，然而血容量不足对进行手术的老年患者的打击是致命的，因此，在加强监测的基础上合理有效地补足液体量非常重要。髋关节置换术中扩髓腔置入假体时会引起脂肪颗粒、组织碎片等进入血液，引发肺、脑血管栓塞导致低血压、低氧血症、心律失常甚至心搏骤停。为防止此类意外的发生，麻醉医师应提醒手术医师扩髓腔时应彻底清除髓腔内的脂肪颗粒和组织碎片等。还有一些患者在扩髓腔注入骨水泥时会发生严重过敏反应，因此麻醉医师在手术医师置入骨水泥之前应备好地塞米松、麻黄素、去氧肾上腺素等药物。整个手术过程尽量不要使血压波动超过基础值的30%，血压过高可以泵注硝酸甘油，既可降低血压，又可改善心肌血供，血压过低时应及时查找原因，若为血容量不足应及时输血、输液，若为过敏等反应要及时应用血管活性药物，同时应尽量做到提前预判、预防为主。

总之，本研究结果显示，万汶 10 m L/kg进行AHH，用于髋关节置换术的老年患者是安全可行的，使患者手术中的循环功能更稳定。

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