3种方法插入食管引流型喉罩的临床效果分析

倪 明，黄 玲

(重庆市云阳县人民医院手术麻醉科 404500)

食管引流型喉罩(proseal laryngeal mask airway，PLMA)是由英国的Brain发明，在对标准型喉罩(SLM A)进行改良后的一种能将呼吸道和消化道有效隔开的新型人工通气装置，它属于第3代喉罩，可经食管引流管放置胃管，减少胃胀气及反流误吸等并发症[1]，真正应用于临床不到10年的时间。本院自2006年4月引进英国硒胶质量的食管引流型喉罩并用于临床各种全身麻醉，至今已达1300余例。临床使用中发现不同的插入方法与喉罩的插入顺利与否和对患者的影响密切相关。本文选择了240例腹腔镜胆囊切除手术患者，分别用3种不同方法插入PLMA，通过对一次性成功率和对患者及喉罩的影响进行分析，以寻找最佳的插入方法。

1 临床资料

1.1 一般资料 240例择期腹腔镜胆囊切除术患者，年龄16～80岁，体质量40～65 kg，ASAⅠ ～ Ⅱ级，无张口困难、特殊咽喉病史和严重心肺疾病患者240例。患者随机分成A、B、C组，每组80例。A组为标准正中位食指推送法，B组为专用C型弯片盲插法，C组为咽喉镜明视下专用C型弯片插入法。插入喉罩前均正常麻醉程序并使用非去极化肌肉松弛剂，操作由固定麻醉医师完成。

1.2 麻醉方法 所有患者术前禁食禁饮，术前30 min肌注阿托品0.5 mg，入室后常规左上肢静脉开放，输注林格氏液，并进行血压(BP)、心电图(ECG)、心率(H R)、氧饱和度(SpO2)以及二氧化碳分压(PETCO2)监测。3组均采用咪达唑仑0.5 mg/kg、维库溴铵 0.1 mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg麻醉诱导，面罩加压给氧时应用Selick手法，注意手控气囊力量以防止气体进入胃内。麻醉维持用舒芬太尼0.2～0.4μg/kg、丙泊酚 10～16 m L/h微量泵注，肌肉松弛方面根据情况用维库溴铵0.05～0.1 mg/kg或者用琥珀胆碱短时替代。待患者睫毛反射消失、下颌松弛后进行食管引流型喉罩的插入，根据体质量分别插入3号或4号喉罩。喉罩均事先用专用夹板定型，抽尽空气，喉罩背面用医用超声耦合剂适量涂抹。B组、C组喉罩还应用专用C形塑形弯片固定。A组的标准正中位食指推送法操作方法:(1)操作者用左手从后面推患者的枕部，以使患者的颈部伸展和头后仰成嗅物位，然后向下推患者的下颌以便打开口腔。(2)操作者将右手食指插入通气导管和通气环罩结合处的橡皮囊内，用拇指和食指夹持通气导管，小指勾住充气Cuff套件，罩口方向朝向下颌，在食指的引导下喉罩背面依次弧形通过门齿内侧、硬腭、软腭、咽后壁，直至食指不能继续插入，在取出食指的同时用左手继续推进喉罩，直到不能再前行为止。B组的专用C形弯片盲插法步骤为:(1)同A组(1)，成嗅物状。(2)操作者用左手提拉患者下颌成开口状，右手执笔式握住专用C形弯片，将喉罩依次通过门齿内面、硬腭、软腭、咽后壁，直至喉罩不能继续插入，同时左手稳住喉罩，右手将C形弯片与喉罩结合部分开，顺着舌体弧形取出弯片。C组的咽喉镜明视下专用C形弯片插入法:(1)患者体位与A、B两组一样成嗅物状。(2)操作者左手持咽喉镜向前提拉患者下颌，充分暴露患者口咽部，右手执笔式将带C形弯片的喉罩在明视下送入患者咽喉部，直至将喉罩前端插入食道开口处，左手取出咽喉镜并固定喉罩，右手取出C形弯片。

1.3 以上3种方法插入PLMA后，均应根据PLMA型号通过Cuff进行充气，3号喉罩充气20 m L，4号喉罩充气30 m L。接上麻醉机，手控呼吸并确定喉罩位置，如果漏气则行第2次插入，第2次失败则直接改插气管导管。同时观察PLMA一次性成功率、二次成功率、改插气管导管率、胃胀气需插入胃管排气率、口咽部损伤出血情况、操作者手指不适感和喉罩破损情况。

2 结 果

2.1 3组患者的年龄、身高、体质量和手术时间和PLMA型号比较差异无统计学意义(P＞0.05)。3种不同方法插入PLM A，在一次性插入成功率和改插气管导管方面情况见表1，C组明显优于A组和B组(P＜0.05)，而A组与B组无明显差别。

表1 3组患者喉罩一次插入成功率和改插气管导管率比较[n(%)，n=80]

2.2 3组患者的并发症和不良反应发生率见表2，C组的口咽部出血情况、舌(咽)腭弓、咽后壁出血、操作者手指不适感和喉罩破损率明显低于A、B两组(P＜0.05)，而A组与B组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

表2 3组患者并发症及不良反应发生率[n(%)，n=80]

3 讨 论

食管引流型喉罩的优点是操作简单、置入迅速，不接触声带和气管，消除了对气管和喉部的机械刺激，不致造成声带和气管机械损伤，故具有生理影响轻微和术后并发症少的优点[2]。在通气的同时可插入胃管或成人吸痰管引流胃液或放出胃内积气，能有效防止胃胀气和反流误吸。当然，胃管或吸痰管的顺利置入，也表明喉罩插入的部位正确[3]。同时患者耐受较好，不易引起如插管和拔管时带来的血流动力学改变。而硒胶质量的PLM A耐高温高压，可在134℃下消毒15～45 min，节约了使用成本。但不同的插入方法对患者的影响也不一样，本文选择腹腔镜胆囊切除手术中使用PLMA来观察并发症和不良反应以及分析临床效果，一是因为胆囊切除手术患者量大，身体状况较好。二是术者要求胃内不能有过多的气体以免影响手术视野，并且手术时间短，患者苏醒快，拔出PLM A后能和麻醉医师很好地交流配合。

A组中标准正中位食指推送法为经典的喉罩插入方法，其强调的是在患者头部被动后仰的前提下将喉罩体部顺着通气导管轴线与患者纵轴保持平行而不是垂直于人体纵轴线插入，B组的专用C形弯片盲插法其实与A组方法一样，惟一不同的是用专用的C形弯片塑形而不用食指引导，对右手食指有一些保护作用。但这2种方法PLMA在口腔的行进路程较长，罩体不易滑过舌根部，对张口度小、颈短体胖或扁桃体慢性增生的患者使用时有一定困难，极易导致罩体前端后折和包括舌腭弓、扁桃体、咽腭弓以及咽后壁的擦伤与出血。而C组的咽喉镜明视下C形弯片插入法是用咽喉镜镜片压住舌体，提拉患者下颌，打开口腔，镜片前端着力于舌根会厌皱褶处，暴露喉口及周围组织，再将PLMA轻巧的插入，这就减少了PLMA在口咽部的插入路线，避免了舌体随着罩体后坠以及咽后壁的阻挡，降低了不良反应。

[1]史东平，祝义军，封卫征，等.食管引流型喉罩在腹腔镜胆囊手术麻醉中的应用[J].临床麻醉学杂志，2006，22(7):511.

[2]赵熙，李成辉，贾乃光.喉罩在临床上的应用[J].中华麻醉学杂志，2001，8(21):508.

[3]孙海燕，薛富善.食管引流型喉罩通气道及其临床应用[J].国外医学麻醉学与复苏分册，2004，25(2):103.