重症急性胰腺炎继发感染的临床特点

文 礼，赵 龙，金 涛，张海燕，黄 蕾，杨晓楠，薛 平，夏 庆，刘续宝，程征宇

重症急性胰腺炎继发感染的临床特点

文 礼1，赵 龙1，金 涛1，张海燕1，黄 蕾1，杨晓楠1，薛 平1，夏 庆1，刘续宝2，程征宇1

目的：探讨重症急性胰腺炎继发感染的临床特点。方法：回顾分析发病后72 h内入院、病程中出现了感染并发症且资料完善的66例患者的临床资料，探讨其临床特点。结果：重症急性胰腺炎伴感染患者的总病死率为37.9%，66例共继发88个器官感染，共培养出76（49.7%）G-菌株、17（11.1%）G+菌株，60（39.2%）真菌株。胰腺感染占总感染病例的34.8%（23/66），伴有胰腺或胰周感染患者的病死率高于无胰腺感染患者（P＜0.05）。真菌感染32例，其中单纯真菌感染4例，包括尿道2例，肺部和血液各1例，其余病例均伴有细菌感染。结论：重症急性胰腺炎继发胰腺或胰周感染是最为严重的感染并发症；真菌感染有增加的趋势，临床工作中要注意合理使用抗生素。

重症急性胰腺炎;感染；多脏器功能衰竭

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是外科常见急腹症之一，并发症多，病死率高。急性期伴发的多器官衰竭和后期的感染并发症是其主要死亡原因。2006年9月—2008年8月，我院收治发病后72 h内入院、并发感染且资料完善的SAP 66例，占同期SAP 350例的18.86%，现总结如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择 采用曼谷会议SAP及其局部并发症的诊断标准[1]，SAP是指在急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP）的基础上有以下之一者：⑴有脏器功能障碍；⑵Rason评分≥3分；⑶急性生理和慢性健康评价指标Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Heath EvaluationⅡ,APACHEⅡ）评分≥8分；⑷Balthazar CT分级Ⅱ级或Ⅱ级以上。纳入标准：发病72 h内入院，符合曼谷会议SAP及其局部并发症的诊断标准且病历资料完善的所有患者。感染诊断标准：各种标本或CT、B超引导下细针穿刺（FNA）抽吸物涂片或培养检查有病原菌者。

1.2 一般资料 本组共66例，男38例，女28例；年龄16～80岁，平均（4.7±15.6）岁。胆囊或胆总管结石36例、酗酒8例、高脂血症15例、妊娠1例，特发性6例,死亡25例。入院时平均Ranson评分为（5.2±2.0）分，CT评分为（7.8±2.3）分，APACHEⅡ评分为（14.9±4.1）分；并发急性呼吸功能不全（acute lung injury，ALI）54例、急性肾功能不全33例、肝功能不全31例、休克22例、脑病21例、肠麻痹55例。

1.3 感染器官及菌谱特点 66例共继发88个器官感染，共培养出153个菌株，包括G－菌76（49.7%）株、G＋菌17（11.1%）株，真菌60（39.2%）株。肺部感染40（60.6%）例，感染平均时间为（11.7±12.5）d，培养出G－菌31株、G＋菌6株，真菌36株；胰腺或胰周感染23（34.8%）例，感染平均时间为（18.6±3.7）d，培养出G－菌33株、G＋菌8株，真菌6株；血液感染14例（21.1%），感染平均时间为(15.9±2.4)d，培养出G－菌12株、G＋菌3株，真菌7株；尿道和肠道分别感染7（10.6%）例和4（6.1%）例，感染时间分别为(18.3±7.6)d和(18.8±6.9)d，全为真菌感染。

1.4 胰腺感染及胰外器官感染的比较 根据感染器官和感染菌株特点，分别对比分析胰腺或胰周感染与胰外器官感染，单纯细菌感染与合并真菌感染病例的临床资料。

1.5 治疗方法 均予以禁食、抑制胰腺分泌、维持水盐平衡和内环境稳定、防治感染、营养支持等内科基础治疗。并给予中药“益气救阴、活血化瘀、清热解毒、通里攻下”等综合治疗[2]。出现呼吸衰竭者转ICU，用呼吸机辅助呼吸。

1.6 观察指标 严重指数评分、并发症、感染细菌、感染器官及病死率等。

1.7 统计学方法 运用SPSS软件包，计量资料呈正态分布采用t检验，非正态分布采用秩和检验；计数资料采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

胰腺感染占总感染病例的34.8%（23/66）。胰腺感染病例与单纯胰外器官感染病例相比较，Ranson评分、CT评分、APACHEⅡ、病程中血白细胞最高计数，以及器官功能衰竭的发生率无统计学差异（P＞0.05），但是伴有胰腺或胰周感染患者的病死率高于无胰腺感染患者（P＜0.05）。见表1。

表1 胰腺感染及胰外器官感染的临床特点比较

表1 胰腺感染及胰外器官感染的临床特点比较

注：与对照组相比较，aP＜0.05

Ranson评分CT评分APACHEⅡ评分WBC（×109）ALI急性肾功能衰竭肝功能不全休克脑病肠麻痹死亡胰外器官感染(n=43) 5.3±2.1 6.4±2.7 14.7±4.5 17.6±6.5 34(79.1) 23(53.5) 21(48.8) 14(32.6) 15(34.9) 37(86.0) 12(27.9)a胰腺感染(n=23) 5.1±1.9 8.9±1.9 15.7±3.8 20.1±8.3 20（87.0）10(43.5) 10(43.5) 8(34.8) 6(26.1) 18(78.3) 13(56.5)

真菌感染32例，其中单纯真菌感染4例，包括尿道2例，肺部和血液各1例，其余病例均伴有细菌感染。单纯细菌感染病例与真菌感染病例相比较，Ranson评分、CT评分、APACHEⅡ及病程中血白细胞计数最高计数，以及器官功能衰竭的发生率和病死率无统计学差异（P＞0.05）。见表2。

表2 单纯细菌感染与合并真菌感染的临床比较

表2 单纯细菌感染与合并真菌感染的临床比较

单纯细菌感染( n = 3 4 )真菌感染( n = 3 2 ) R a n s o n评分C T评分A P A C H EⅡ评分W B C（× 1 09）A L I急性肾功能衰竭肝功能不全休克脑病肠麻痹死亡5 . 0 ± 2 . 3 7 . 9 ± 2 . 3 1 4 . 9 ± 4 . 1 1 9 . 2 ± 8 . 9 2 6 ( 7 6 . 5 ) 1 2 ( 3 5 . 3 ) 1 6 ( 4 7 . 1 ) 8 ( 2 3 . 5 ) 9 ( 2 6 . 5 ) 2 9 ( 8 5 . 3 ) 1 3 ( 3 8 . 2 ) 5 . 3 ± 1 . 8 7 . 4 ± 1 . 9 1 4 . 9 ± 3 . 8 1 7 . 6 ± 7 . 3 2 8 ( 8 7 . 5 ) 1 2 ( 3 7 . 5 ) 1 4 ( 4 3 . 8 ) 1 4 ( 4 3 . 8 ) 1 2 ( 3 7 . 5 ) 2 6 ( 8 1 . 3 ) 1 2 ( 3 7 . 5 )

3 讨论

减少SAP急性期多器官功能衰竭的发生率和降低后期感染率的发生，是降低其病死率的关键。随着医学的发展，器官支持手段的不断改进，SAP急性期成活率已经大大提高，降低后期感染率已成为进一步降低SAP病死率的瓶颈。本研究发现，感染病例的病死率高达37.9%，明显高于我院SAP患者的总病死率（10.77%）[2-3]。本研究还发现，感染常常是多个器官，多重细菌感染；感染的时间依次是肺部、血液、胰腺及胰周、尿道、肠道；感染部位依次是胰腺及胰周、肺部、血液、尿道、肠道。这与先前的研究结果相一致[4]。

3.1 SAP继发感染的发病机制 ⑴SAP急性期过度的SIRS反应和随后的以及随后的代偿性抗炎反应综合征（the compensatory antiinflammatory response syndrome，CARS）导致其免疫抑制，为胰腺感染提供了全身生理性基础。APACHEⅡ评分是评价危重疾病病情严重程度的常用指标。有学者认为[5]，APACHEⅡ评分≥11分的SAP患者，度过早期的过渡炎症反应阶段,后期发生感染可能性较大。本组资料的APACHEⅡ评分为（14.9±4.1）分，进一步说明SAP急性期病情的严重程度是决定后期是否感染的主要原因之一。⑵胰腺坏死及胰周和其他腔隙积液，为感染提供了良好的培养基。增强CT提示胰腺坏死大于30%者，感染的风险也增加，CT评分是评价胰腺局部病变的重要指标[6]。本组资料CT评分为（7.8±2.3）分，也说明胰腺局部病变也是影响后期是否感染的重要因素。⑶胃肠动力功能障碍、肠道菌群移位，为胰腺感染提供了病原菌。肠道是人体最大的菌原库，SAP时，胃肠道也是最容易受累的胰外器官之一。在SAP早期肠血流量即显著减少，炎性介质升高，谷胺酰氨(Gin)、精氨酸等维持肠道免疫功能、微生态环境、保护黏膜屏障功能的作用营养物质的缺乏，导致胃肠动力功能障碍、黏膜屏障和免疫屏障受损，肠道菌群移位[7]，从而导致了胰腺感染。本资料肠麻痹的发生率为83.3%，而且胰腺或胰周感染的细菌主要是肠源性G-菌，也提示胰腺感染与肠道菌群移位有关。

3.2 胰腺与胰外器官感染的临床特点 SAP继发感染常常累及多个器官，不同部位，不同器官的感染可能对预后有不同的影响。本研究发现，胰腺或胰周感染占总感染病例的34.8%（23/66），常常同时伴有肺部、血液等胰外器官的感染，而且伴有胰腺或胰周感染的患者病死率为56.5%，明显高于单纯胰外器官感染患者的27.9%。

3.3 单纯细菌感染和真菌感染患者的临床特点

由于SAP患者后期免疫力的下降导致的菌群失调，常常增加真菌感染的风险。但是对于SAP急性期是否预防性使用抗生素，尚存在争议。2005年英国循证指南认为，在胰腺坏死范围＞30%是预防性使用抗生素的指针[8]。但是最近有多个临床随机对照试验均未能发现，预防性使用抗生素可降低继发感染的风险。我们的研究也发现，预防性使用抗生素可能会增加真菌感染的风险[9]。本研究发现在所有感染患者中，有36.4%（32/88）的被感染器官为真菌感染，共培养出60（39.2%）株菌株，较我们先前的研究发现的21.2%有明显增加趋势[4]。其中除了有4例患者单纯真菌感染外（尿道2例，肺部和血液各1例），其余患者均同时伴有细菌感染。这可能与患者在继发细菌感染后，抗生素使用过度有关。

SAP继发感染是其后期严重的并发症，其中胰腺或胰周感染最为严重。由于SAP患者后期免疫力下降，真菌感染有增加的趋势，我们临床工作中在防治SAP继发感染时，要注意合理使用抗生素，可能能减少真菌感染的发生率。积极有效的防治感染是进一步降低其病死率的关键。

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（收稿：2009-10-08）

（责任编辑 瞿 全 崔乃强）

Clinical Investigation of Severe Acute Pancreatitis Complicated with Infection

Wen Li,Zhao Long,Jin Tao,et al.Department of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine,West China Hospital,Chengdu (610041),China

Objective To investigate the clinical characteristics of severe acute pancreatitis(SAP) complicated with infection. Methods Clinical data of 66 infected SAP patients who directly admitted to the hospital within 72 h after the onset of symptoms were retrospectively analyzed. Results The total mortality of infected SAP patients was 37.9%.Eight-eight organs were infected by 76(49.7%)stains of Gram-negative bacteria,17(11.1%)Gram-positive bacteria and 60(39.2%)by fungus.Pancreatic infection accounted for 34.8% and the mortality of the patient with pancreatic infection was higher than that of those with extrapancreatic infection(P＜0.05).There were 32 patients infected by fungus. Conclusion Pancreatic and peripancreatic infections are the fatal infections.Fungal infections are increasing,attention should paid to the rational use of antibiotics in our clinical fight against from secondary infection of SAP.

severe acute pancreatitis,infection,clinical investigation

R657.5+1；R631

A

1007-6948(2010)02-0148-04

国家科技支撑计划项目（2006BAI04A15）；四川省急性胰腺炎中西医结合防治中心建设项目（川中医药办发[2009]1号）

四川大学华西医院1.中西医结合科；2.普外科（成都610041）

夏 庆，E-mail:xiaqing@medmail.com.cn