肱骨近端加压锁定钢板与传统钢板治疗肱骨近端骨折的临床疗效比较

郭隆森

肱骨近端骨折临床上较为常见，约占全身骨折的4%～5%，多发于骨质疏松的老年患者。对于Neer分类法[1]中明显移位的二、三、四部分骨折，多主张手术治疗。近年来随着肱骨近端加压锁定钢板(1ocking plate of proximal humerus，LPHP)的广泛运用，肱骨近端骨折治疗取得了较满意的治疗效果。本文将我院2006年1月～2009年1月以来运用LPHP治疗肱骨近端骨折21例患者和运用传统的T型钢板、三叶草钢板治疗肱骨近端骨折24例患者的临床资料进行回顾性分析，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2006年1月～2009年1月我院骨科对肱骨近端骨折患者行手术内固定治疗的临床资料，所有骨折均为创伤所致，手术均在受伤后3～7d进行。其中肱骨近端加压锁定钢板(LPHP)组21例，其中男12例，女9例，年龄23～78岁，平均49.6岁，根据Neer分型，3部分骨折15例，4部分骨折6例；传统T型钢板、三叶草钢板组24例，其中男13例，女11例，年龄26～71，平均52.3岁，根据Neer分型，3部分骨折15例，4部分骨折6例。两组患者的平均年龄及骨折Neer的分型差异无无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 手术方法

1.2.1 LPHP组 患者取仰卧位，在臂丛或全身麻醉下进行手术。患肩垫高，取三角肌与胸大肌间入路，保护头静脉，必要时分离部分三角肌前部肌肉，充分显露肱骨近端。注意不要过度劈开以免损伤腋神经，尽可能不切开关节囊，注意保护骨折片上的组织、关节囊和肩袖血运。在肩外展位牵引下，通过撬拨推压骨折块达到初步复位，复位骨折后以克氏针临时固定。C型臂X线机透视检查满意后，选择将锁定钢板安放于肱骨大结节顶点下0.5cm，结节间沟后缘远侧1cm处固定。远侧皮肤在三角肌止点前方作适当的纵行切口以显露接骨板远端。C型臂 X线机透视确认骨折端对位对线、锁定钢板贴附良好后，接骨板近侧端使用钻头导向器作引导，钻孔，测深后选择合适长度的锁定螺钉2～4枚拧入并锁定，远端以皮质骨螺钉固定。将骨折碎块及撕裂的肩袖用可吸收缝线通过锁定钢板近端的缝合孔进行缝合修补，拔出临时固定的克氏针。透视下证实骨折复位佳、内固定可靠、检查肩关节被动活动良好，置负压引流管1根，逐层闭合切口。

1.2.2 传统钢板组 T型钢板、三叶草钢板组其切口同锁定钢板治疗组，手术方法按常规操作。

1.3 术后处理 患者术后均使用三角巾固定，第2天开始患肩被动活动，1周后开始主动运动，术后6～8周周视骨痂生长情况逐步开始抗阻力训练。患者均于3、6及12个月定期随访。

1.4 疗效标准 采用Neer功能评定标准进行评分[1]:该评分采用百分制评分表，疼痛35分，功能 30分，运动限制25分，解剖复位10分。分别在术后4周、6个月、1年进行随访复查评价。总评分在90分以上为优，80～89分为良，70～79分为可，70分以下为差。

1.5 统计学方法 采用SPSS10.0 统计软件包进行统计学分析。组间比较采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组病例术后临床疗效比较(n)

2 结果

术后1例切口感染，经对症处理后愈合，余患者切口均Ⅰ期愈合，无其他并发症。所有患者均获得10～14个月的随访，平均12.5个月。X线片示传统钢板3例于术后3～6个月出现螺丝钉松动、滑脱，1例于术后4个月发现钢板断裂，1例于术后6个月发现肱骨头坏死。LPHP组所有患者骨折愈合，未发现明显的螺钉松动、滑脱及钢板断裂及肱骨头坏死。传统钢板组3例骨折不愈合，21例均于术后4～7个月获骨性愈合；LPHP组21例骨折均于术后3～6个月获骨性愈合。12个月随访时传统钢板组6例患者肩关节活动受限，LPHP组3例肩关节活动受限。Neer功能评分锁定钢板组:优11例，良7例，可3例，全组优良率85%。传统钢板治疗组优5例，良9例，可3例，差7例，优良率58.3%。两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

3 讨论

3.1 肱骨远端的骨折的分型及治疗原则 现通用的分型是Neer在Codorman分类基础上[2]，根据肱骨近端4个解剖部位，即肱骨头、大结节、小结节。如肱骨干及相互之间移位程度来进行分类，Ⅰ型为所有移位小于1cm，旋转小于45°的骨折；Ⅱ型为两部分骨折；Ⅲ型即三部分骨折；Ⅳ型为四部分骨折。多数认为肱骨近端骨折尤其是 Neer一、二部分骨折患者首先应考虑保守治疗，通常采用闭合复位，肩周带悬吊固定，外展支架固定等方法。对于Neer三、四部分骨折考虑年龄、肱骨近端情况及对患肩上举功能的要求较高并且能够在术后积极配合锻炼者，或合并有肩关节脱位者，则考虑手术切开复位固定[3]。Lill等[4]认为，手术治疗严重移位的肱骨近端粉碎性骨折效果优于非手术治疗。术中要注意肩袖解剖结构恢复的重要性，术后早期进行功能锻炼。手术方法包括克氏针张力带、可吸收缝线缝合、T型钢板固定、三叶草钢板固定等。由于肱骨头大部分为松质骨，因此对于严重粉碎性骨折、骨缺损患者克氏针张力带固定或可吸收缝线缝合不适合；传统钢板内固定治疗肱骨近端骨折时，由于骨质疏松很难达到坚强固定，且暴露广泛，不能早期功能锻炼，破坏骨折块血供，影响肩关节功能恢复和骨折愈合。随着骨折内固定理论的发展，生物学固定这一理念目前已逐渐被临床医生广泛接受。其核心为对骨折不再刻意强调解剖复位，更加注重对骨折部位血供的保护和术后早期功能锻炼。以内固定支架原理为依据的锁定内固定系统，正是这一理念的具体体现[5]。

3.2 LPHP的特点 ①LPHP根据肱骨近端解剖形状设计，无需进行预弯，钢板对骨面不产生压力，肱骨近端锁定钢板通过钢板与螺钉的锁定构成一种类似内固定支架的结构，允许在接骨板和骨骼之间存在一定空隙，可以减少软组织剥离，最大限度地保护了骨膜和骨的血运，减低了肱骨头无菌性坏死的可能性[6]，本研究发现LPHP 组所有患者骨折愈合，无肱骨头坏死病例，而传统钢板组3例骨折不愈合，1例发生肱骨头坏死，差异有统计学意义(P＜0.05)。②LPHP根据术中情况在同一接骨板上选择使用标准松质骨螺钉，完成动力加压固定或使用锁定螺钉获得稳定的成角固定；在骨质疏松和粉碎性骨折中，螺钉具有较好的锚合力和抗拉力，并对肱骨头的支持固定得到加强[7]，而但传统的T型钢板、三叶草钢板固定骨折，很大程度依赖于螺丝钉在骨质上的抓持力。而该抓持力与骨量呈线性正相关[8]。发生肱骨近端骨折的多为老年患者常伴有骨质疏松，青壮年患者多因高能量创伤致骨折端粉碎，这给骨折内固定的稳定性带来了不利的影响，导致内固定物的把持力下降，螺钉固定困难，螺钉钢板松动。为了防止骨折再移位发生，术后常需辅以较长时间外固定，而不能进行早期及有效的功能锻炼，造成肩关节周围粘连及活动受限，影响疗效。本研究中发现传统钢板3例于术后3～6个月出现螺丝钉松动、滑脱，1例于术后4个月发现钢板断裂，LPHP组所有患者骨折愈合，未发现明显的螺钉松动、滑脱及钢板断裂，说明通过LPHP可以获得稳定的固定效果，相对于传统钢板固定，能够更早地进行肩关节主被动运动，术后的并发症也随之降低，功能恢复也会较好，本研究也发现LPHP 组术后Neer功能评分优良率明显高于传统钢板组(85% VS 58.3%，P＜0.05)。③LPHP近端设计有小孔，能缝合修复损伤的肩袖组织[9]，同时在术中可以通过针孔用细克氏针临时固定，方便骨折的复位及固定。

通过比较肱骨近端锁定钢板与传统的T型钢板、三叶草钢板治疗肱骨近端骨折的疗效认为肱骨近端锁定钢板设计更合理，有固定确切、并发症少的优点，可以允许肩关节早期功能锻炼，是治疗肱骨近端骨折首选的内固定材料。

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