缺血修饰白蛋白在急性冠脉综合征诊断中的作用

张善辉 孟秀芹 王平平 徐士荣

ACS是严重危害生命安全的疾病，近年来ACS在我国的发病率和死亡率迅速上升，对ACS患者早期检出心肌缺血，并采取相应治疗措施，可预防不可逆心肌细胞坏死及相关并发症的发生，早期判断有无心肌缺血至关重要。IMA作为一种新的心肌缺血生化标志物，具有敏感性高、阴性预测值高、出现时间早等特点而引起重视。

Bar-Or等[1]发现心肌缺血时，人血清白蛋白通过缺血部位时，其氨基末端被修饰，这种N-末端发生改变的白蛋白叫做缺血修饰白蛋白，其特点是N-末端和钴等过渡金属离子的结合率下降。利用血清中白蛋白与Co2+结合后剩余游离的Co2+与有机显色物二硫苏糖醇(DTT)反应生成红褐色产物，在510nm左右比色，其吸光度与游离Co2+浓度成正比，从而间接反应IMA水平。本研究旨在探讨IMA能否应用于ACS的早期诊断，判断心肌缺血严重程度和心肌坏死。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2009年8月～2010年5月因胸痛症状我院就诊者152例，男性97例，女性55例，年龄42～85(63.3±13.1)岁。所有病人血样于就诊1小时内采集，及时离心，收集血清，-20℃下保存，用于集中检测IMA。cTnI及时检测，部分病例根据需要就诊数小时后复查cTnI，复查阳性表示cTnI结果阳性。诊断标准：所有病例诊断以最终的出院诊断为标准，NICP诊断[2]符合下列之一：①找到其它明确的胸痛发作的原因；②胸痛、胸部不适症状发作6小时后cTnI阴性和心电图正常；③冠脉造影除外狭窄病变。ACS的诊断，根据美国心脏协会(AHA)和美国心脏病学会(ACC)STEMI诊断指南和UAP/NSTEMI诊断指南[3]进行，①2个或以上ECG导联出现ST段抬高≥0.1mV归入STEMI；②ECG无ST 段抬高而cTnI阳性划归NSTEMI；③临床症状提示心肌缺血，缺乏心肌梗死证据，静息或运动ECG出现典型缺血性变化，超声心动图示室壁运动异常，冠脉造影证实冠状动脉狭窄＞75%归为UAP。病史收集：采集病人现病史、既往史，包括胸痛发作时间、发作特点，获取心电图资料，留观和收住心监护病房者，追踪病情发展情况和超声心动图、冠状动脉造影结果。研究病例排除肿瘤、感染、终末期肾病、肝病和脑缺血[4]。

1.2 检测方法 IMA检测应用HITACHI7600-20型全自动生化分析仪，IMA测定试剂、标准品来自长沙颐康科技开发有限公司；cTnI免疫层析法试剂为美国Princeton BioMeditech产品，检测灵敏度1.5ng/ml。

2 结果

2.1 病例分布 152例患者中NICP65例，ACS87例，UAP25例，STEMI34例，NSTEMI28例。

2.2 心肌缺血时，血清IMA水平升高 各组IMA结果(单位ABSU/ml)：⑴NICP组(52.6±18.9)，ACS组(115.2±22.2)，两组间差异有统计学意义(t150=-18.27,P＜0.001)。⑵UAP组(108.5±18.0)，NSTEMI组(114.0±24.4)，STEMI组(122.5±21.4)，组间差异无统计学意义(F2,84=2.82,P=0.065); NICP与UAP、NSTEMI、STEMI各组IMA均值不全相等，差异有统计学意义(F3,184=116.6,P＜0.001);进一步的多重分析显示NICP组与其余各组、STEMI组与UAP组之间差异有统计学意义(见表1)。

2.3 血清IMA与心肌缺血严重程度 以心电图ST段抬高或压低水平作为心肌缺血严重程度的判断标准。对ACS组中70例有ST段改变者进行分析，根据心电图ST段抬高或压低是否≥0.1mV分为两组，结果ST段抬高或压低≥0.1mV者血清IMA水平较高(见表2)。

2.4 IMA对ACS的诊断性能指标 以最终出院诊断为标准，IMA诊断ACS最佳截断值为79.0U/ml，ROC曲线如图1，曲线下面积为0.971(0.956～0.997)，IMA诊断ACS敏感性为92.0%，特异性为82.3%，阳性预测值为85.4%，阴性预测值为93.2%。

2.5 血清IMA与心肌梗死 UAP组与NSTEMI组比较，血清IMA均值差异无统计学意义(P=0.314),UAP组与STEMI组比较差异有统计学意义(P=0.014)，提示IMA水平与是否发生心肌梗死无必然联系(见表1)。将NSTEMI组和STEMI组的IMA和cTnI阳性结果的进行比较，IMA阳性率为90.3%，cTnI阳性率为100%，两者差异有统计学意义(x2=6.305，P=0.012)，结果见表3。

表1 LSD法组间多重比较结果

表2 心肌缺血程度不同病人血清IMA水平(ABS U/ml)

表3 STEMI组和NSTEMI组的IMA和cTnI阳性结果

3 讨论

IMA是经美国食品药品管理局批准的第一个用于诊断心肌缺血的标记物。IMA在心肌缺血发生后5～10min迅速升高[5]，在缺血停止后仍持续数小时。cTnI是目前广泛应用的心肌损伤标记物，只在心肌细胞损伤、坏死的情况下释放入血，虽可检测出微小心肌损伤，但在症状发生3～6h后才能被检测出来，判断是否发生心肌梗死[6]，对早期心肌缺血缺乏敏感性，cTnI检测是回顾性，即坏死已经发生，其检测的益处在于可避免进一步心肌损伤的发生。ECG是诊断心肌缺血最简单、迅速、经济的方法。ST段T波改变是心肌缺血和损伤的特征，但ECG诊断ACS灵敏性也不够[2]。

本研究中ACS组的IMA水平高于NICP组，提示IMA是判断心肌缺血的有效指标。IMA作为潜在的心肌缺血标记物，IMA均值在UAP组与NICP组间有显著性差异，提示IMA在cTnI尚未异常时即可将ACS胸痛与非心源性胸痛区分开来。Anwaruddin[7]等研究也发现，IMA在急性冠脉综合征的早期可逆阶段即能检出，因此IMA对早期发现心肌缺血，及时采取措施纠正心肌缺血有重要意义。

将NICP与ACS组下的三个亚组列在一起相比，它们的IMA均值不全相等，进一步的组间两两比较，发现NICP组与ACS的各亚组及STEMI组与UAP组间有差异，而NSTEMI组与STEMI组、NSTEMI组与UAP组间无差异。NSTEMI组与UAP组无差异，提示IMA可能不是判断心肌梗死的良好指标。

Quiles等[8]研究提示血清IMA水平可能与心肌缺血严重程度有关。本研究根据病例心电图ST段抬高或压低是否≥0.1mV将ACS分为两组，结果ST段抬高或压低≥0.1mV者血清IMA水平较高，证明IMA水平升高与心肌缺血的严重程度相关。本研究在将ACS分组时将ECG出现2个或以上导联ST段抬高≥0.1mV的病例归入了STEMI组，因而STEMI组与UAP组间的差异，可能正是由于心肌缺血程度不同造成的，而与是否发生心肌梗死无关。心肌梗死组IMA阳性率低于cTnI，说明心肌梗死的诊断要联合cTnI。

本研究以最终出院诊断为标准，经ROC曲线确定IMA对ACS诊断的最佳截断值为79.0U/ml，灵敏度、特异性分别为92.0%和82.3%。我们检测IMA的所有样本于就诊1小时内采集，尽量避免IMA回落影响检测灵敏度的情况。由于多方因素不同，各实验室应建立自己的参考值。

本研究观察病例数偏少，病例未按胸痛发作时间的长短分组研究，IMA未作动态观察，客观上对分析结果造成一定的偏差。

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