冠心病并发糖调节受损患者的冠状动脉病变分析

贾淑杰 李敏 关杨 米树华 马长生

高血糖或糖代谢异常包括糖尿病和糖尿病前期。后者又称糖调节受损(impaired glucose regulation，IGR)，IGR亦被称之为“糖尿病前期状态”(prediabetic state)是任何一种类型糖尿病发病过程中的中间阶段［1］。根据空腹和负荷后血糖值，IGR可分为两种高血糖状态——空腹血糖受损(impaired fasting glucose，IFG)和糖耐量受损(impaired glucose tolerance，IGT)。IFG指空腹血糖升高，但还未达糖尿病的诊断标准，即空腹血糖在6.1～7.0之间。IGT是指口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2 h后的血糖水平升高超过7.8 mmol/L，但尚未达到11.1 mmol/L的糖尿病诊断标准。IGT和IFG可以说是一种正常人向糖尿病转化的高血糖过渡状态，虽然现在还不是糖尿病，但是将来发生2型糖尿病的危险性非常高。它们都被认为是心血管事件的危险因素，特别是餐后血糖升高对心血管并发症的发生有重要意义。

糖尿病是动脉硬化的主要危险因素［2］，2型糖尿病的主要并发症为心血管疾病，其中大多数死于冠心病［3-5］。糖尿病对心血管系统的危害已引起足够的重视，对于糖尿病前期需要给与更多的关注。IGR阶段，大血管病变的发病危险已经显著增加。IGR既是糖尿病发病的危险因素，也是大血管病变发病的危险因素，与冠心病患者冠状动脉(冠脉)病变狭窄程度和病变范围密切相关。我们观察了冠心病合并糖代谢异常患者冠脉造影(CAG)冠脉病变特点，并通过多因素相关分析探讨冠心病的相关危险因素，报告如下。

对象与方法

1.对象:选择2000—2007年在北京安贞医院住院患者经冠状动脉造影检查有阳性发现，确诊为冠心病者，共720例。已确诊的糖尿病患者收集空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)或随机血糖资料，随机血糖是指就餐后任意时间的血糖值。未确诊糖尿病的所有患者行OGTT。根据糖代谢状况分为4组:(1)糖尿病(DM)组:208例(28.9%)，分为男165例，女43例，平均年龄(62.9±4.73)岁。其中糖尿病诊断符合1997年美国糖尿病协会(ADA)的糖尿病分类及诊断标准，为有糖尿病症状，并且一天当中任意时候血浆葡萄糖浓度≥11.1 mmol/L;或者空腹至少8 h后，血浆葡萄糖浓度≥7.0 mmol/L，或者OGTT 2 h的血浆葡萄糖浓度≥11.1 mmol/L。但是，上述检查结果需要在另外一天进行重复测定，以对糖尿病诊断进行核实。(2)IGT组:96例(13.3%)，其中男81例，女15例，平均年龄(65.3±5.02)岁，IGT定义为糖耐量受损(FPG＜6.1 mmol/L且7.8 mmol/L≤2 h PG＜11.1 mmol/L)。(3)IFG组:30例(4.2%)，其中男 22例，女8例，平均年龄(64.9±4.02)岁，IFG定义为空腹血糖受损(6.1 mmol/L≤FPG＜7.0 mmol/L且2 h PG＜7.8 mmol/L)。(4)无糖代谢异常(NGT)组:386例(53.6%)，其中男279例，女109例，平均年龄(64.1±4.98)岁。NGT定义为正常糖耐量(FPG＜6.1mmol/L且2 h PG＜7.8 mmol/L)。

排除标准:排除曾接受过冠心病介入治疗、冠状动脉旁路移植、急性心肌梗死急性期造影及溶栓治疗者;排除肝肾疾患;排除1型糖尿病、复合性糖耐量受损(IGT+IFG，6.1 mmol/L≤FPG ＜7.0 mmol/L且7.8 mmol/L≤2 h PG＜11.1 mmol/L)者。

2.方法:血糖测定采用葡萄糖氧化酶法、胰岛素测定采用放射免疫法(批内相对标准偏差5.6%，批间相对标准偏差6.2%)、糖化血红蛋白(HbA1c)测定采用HPLC法(Bio-Rad产品)、总胆固醇(TC)测定采用 CHOD-PAP法、甘油三酯(TG)测定采用GPO-PAP法、高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)测定采用(磷钨酸-镁沉淀法)。

冠状动脉病变程度的判断:冠脉病变程度应用CAG分析，冠脉狭窄程度根据美国心脏学会分类标准评价。冠状动脉造影诊断标准左冠状动脉的左主干、前降支、旋支和右冠状动脉为冠状动脉系统主要的4支动脉。至少2个正交投射体位造影发现冠状动脉狭窄≥50%，诊断为冠状动脉狭窄。病变程度的判定:轻、中、重度狭窄分别为病变血管50% ～74%、75% ～90%狭窄、次全或完全闭塞。以下3种情况可归于弥漫性血管病变:(1)病变长度度≥2 cm。(2)一支多处病变。(3)血管全程或大部分纤细僵硬或明显迂曲纤细成松散弹簧状。

3.统计学处理:采用SPSS 10.0统计软件分析全部数据，2组间比较记量资料采用配对t检验，4组间比较记量资料采用方差分析，计数资料采用χ2检验，计量资料以均数加减标准差(珋x±s)表示，以Logistic回归分析筛选冠脉病变危险因素。

结 果

1.临床资料比较:4组临床和生化特征。DM、IFG和 IGT组 HbA1c、空腹胰岛素(FINS)、TG及CRP明显高于NGT组(P＜0.05);DM和IFG组空腹血糖(FBG)明显高于NGT组(P＜0.05)，冠心病危险因素(包括高血压、高胆固醇血症、体重指数和吸烟)各项指标(P＞0.05)。DM、IFG和IGT组各项指标按量资料进行统计学处理，F值为3.58～4.41之间，P值均＞0.05，差异无统计学意义(表1)。

2.血管病变程度比较:DM、IFG和IGT组平均弥漫病变血管支数分别为1.53、1.37、1.46明显高于NGT组0.62(P＜0.01);IFG和IGT组与DM组相比病变平均累计支数、弥漫病变血管支数、轻度狭窄支数、中度狭窄支数、重度狭窄支数按计数资料进行统计学处理，χ2值分别为 6.25、2.35、0.07 与1.21，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表1 四组患者的临床情况比较

表2 四组患者病变血管累计数量、狭窄程度及类型比较

3.弥漫病变危险因素 Logistic回归分析:以FBG、CHO、TG、LDL、HDL、FINS、CRP、HbA、BMI、吸烟史、高血压史为自变量，以冠脉粥样硬化程度为因变量，进行 Logistic回归分析，发现 FINS、HbA、CRP是弥漫冠脉病变的独立危险因子。余指标无明显相关性。FINS与HbA两个变量之间不存在共线性关系(表3)。

表3 弥漫病变危险因素Logistic回归分析

讨 论

本研究的冠心病患者中糖代谢异常者共334例，占全部研究对象的46.4%，说明很多冠心病患者并发糖代谢异常;IGR患者占全部研究对象的17.5%(126/720)，提示IGR也能增加冠心病的风险。有关IGR现状，1999年世界卫生组织将IGT和IFG一同视为糖尿病发生过程的中间阶段，或者是糖尿病的高度危险状态，并将二者统称为IGR。

国内外诸多研究表明，糖尿病患者以及糖代谢异常的冠心病患者比糖代谢正常的冠心病患者在冠状动脉造影中冠状动脉病变广泛而严重，多支血管病变或者同一血管多处病变的发生率明显高于单纯的冠心病患者，而单支病变、局限性狭窄相对较少［6-8］。一些解剖研究报告也显示，糖尿病患者有较大范围的隆起的粥样硬化斑块，较高的左主干狭窄的发生率，以及较广泛、较弥漫、较严重的病变［9］。但也有一些与之相矛盾结果。在本文我们着重探讨合并糖代谢异常及非糖代谢异常冠心病患者的冠状动脉造影特点。本研究中所选病例经仔细挑选，剔除1型糖尿病患者，采用配对资料和多组间的统计研究，严格控制冠心病易患的主要危险因素。结果发现:糖调节受损时冠状动脉已发生严重病变，以多支病变为主，病变呈弥漫性，与糖尿病组相近。上述结果与国内外研究的结论基本一致。

2型糖尿病是冠心病的等危症已获共识，冠心病患者的糖代谢状态是预测预后的重要因素，且≥60%的冠心病患者并发糖代谢异常，最近一系列大规模的流行病学研究显示糖尿病的前期表现如糖耐量异常亦会使心血管疾病的危险性显著上升;糖代谢异常不仅会增加心血管疾病的发病率与死亡率，也同时增加总死亡率［10-12］，均提醒临床心血管医生要更多地关注冠心病患者的糖代谢状态，同时，由于IGR可以预防或逆转其进展为临床糖尿病，建议对冠心病但未曾诊断为糖尿病的患者应普遍做OGTT，及早检出高血糖人群，我们可以像对待高血压、脂代谢异常、高凝状态一样积极处理高血糖，延缓动脉粥样硬化性血管病变的发生，以进一步提高生存率，改善冠心病的预后，提高生活质量。

近年的研究表明，高胰岛素血症(HIS)和胰岛素抵抗(IR)可能是高血压、冠心病、糖尿病、脂代谢异常等多种疾病的共同机制［13］。IR是多种代谢性疾病、内皮功能紊乱与动脉粥样硬化(AS)的共同土壤。IR是指正常剂量的胰岛素产生低于正常生物学效应的一种状态，常伴有HIS。HIS血症是T2DM伴有的代谢异常，不仅可通过刺激交感神经系统、促进钠、水潴留，增加血管平滑肌张力等影响血压，而且还可抑制前列腺素和前列环素的合成，使外周血管阻力增强，血压升高［14］。IR时，脂肪细胞代谢、脂蛋白代谢的有关酶活性、脂肪酸与葡萄糖代谢关系等方面均有异常。促使脂质紊乱的加重，促进动脉硬化进展［15］。胰岛素抵抗和高胰岛素血症可引起内皮损伤，促进平滑肌细胞想内膜下增殖和迁移，引起氧化密度脂蛋白增多，引起小而致密颗粒低密度脂蛋白增多以及血小板活化，纤溶酶系激活物抑制物升高，从而引起多支且严重的冠脉病变。提高胰岛素敏感型是对IR的基本疗法，具体治疗措施是综合性的。

总之，糖调节受损时冠状动脉已发生严重病变，病变呈弥漫性，与糖尿病组相近。应用OGTT试验及时发现糖代谢异常患者非常重要。

我们的此项研究，由于对一些非处理因素控制程度不同，IFG组例数较少，尚存在一些局限性。

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