取消药品加成的影响分析

解庆东，姚红卫（南方医科大学南方医院，广州市 510515）

在“新医改”方案中，取消医疗机构药品加成是热门话题。普遍认为，药品加成是医疗机构的利润支柱[1]，其造成了“以药养医”的现状，是导致“看病贵”的直接原因。早在2005年，卫生部官员即表示将禁止医疗机构药品加价[2]，2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出，“通过实行药品购销差别加价、设立药事服务等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投人、改革支付方式等措施完善公立医疗机构补偿机制”[3]。但到目前为止，试点难以“落地”，政策难以明晰，似乎预示着取消药品加成改革的前景难辨[4]。笔者认为以下几点关于药品加成的问题，也许是造成这种状况的部分原因。

1 药品加成是医疗政策，改革应先改革体制

在建国前夕，我国就确立了低工资制度。为保证广大群众在持有低工资的情况下可以看得起病，医疗服务价格自建国起就实行低价格政策，医疗机构的医疗服务价格基本上接近成本价[5]。1954年，由于提供给医疗机构的资金不足，为保证医疗机构的正常运行及发展，政府出台了医疗机构药品加成政策，以药品的收入补充医疗收入的不足，并在全国医疗机构实施。从建国初期到20世纪80年代初，我国政府对医疗机构的经费补助逐年增加，医疗机构的盈亏全部由政府负担。但是，由于政府对医疗机构的总体投入不足，对医疗机构的财政控制得比较严格，很难提高医疗机构工作人员的效率和积极性，出现了“看病难、手术难、住院难”的现象。为了改善这种状况，从20世纪80年代初到现在，国家对医疗机构的经费补助实行“全额管理、定额补助、结余留用”的办法，即国家根据编制床位进行定额补助，增收节支的结余，可用于改善医疗条件，也可用于集体福利和个人奖励。同时，国家对医疗机构的预算拨款呈下降趋势。政府投入占医疗机构总收入的比例从20世纪80年代初的30%以上，下降到20世纪90年代的10%左右[6]。同全国其他行业一样，医疗行业也是在这一时期得到发展，各医疗机构引进大型设备、增加诊疗项目、开展多种服务、强化医疗机构收入与个人利益挂钩，在一系列开源增效过程中，药品销售作为占据超过医疗机构总收入40%的重要来源，在医疗机构经济增长中发挥了至关重要的作用[7]。但同时导致医疗费用增长过快，突显百姓“看病贵”，医疗行业不正之风屡禁不止。因此，要彻底改变现状，只能是改变现行医疗体制。即由于游戏规则本身的不公平，而导致游戏结果的不公平，那么，无论怎样修正和弥补游戏结果，都不能达到游戏公正[2]。

2 医疗机构依靠药品加成发展，但“以药养医”成为众矢之的

在我国现有医疗卫生制度中，医疗机构收入主要包括3个方面：药品（包括耗材等）收入、诊疗服务收入、政府补贴。尽管国家因医疗机构服务的特殊性，允许其以事业单位身份进入市场，但却只给予10%的政府津贴，实际上医疗机构均是独立核算、自负盈亏的经济实体。政府为了体现医疗机构的公益性和全民得到医疗保障，对医疗费用的收费标准有严格的规定。但收费标准的制定却明显地滞后，收费标准明显低于成本，医疗收费项目定价与医疗技术的发展脱节，使得医疗机构的利润空间越来越小，再加上政府对医疗机构的补偿机制远未到位，并逐年下降，使医疗机构的自身发展越来越艰难[1]。医疗机构要生存、发展只能利用药品收入，最直接的结果就是“以药养医”成众矢之的，百姓将“看病贵”“归罪”于医疗机构。而国家发改委和地方政府的物价部门是药品政府定价的主体，药品价格由国家发改委或地方政府物价部门核定。地方政府职能部门在业务上接受中央政府职能部门的领导，但在行政经费和人事任命上则须依赖地方政府。因此，在地方保护主义的严重影响下，在鼓励和促进各地方企业积极扩大销售、提高本地企业在药品市场的核心竞争力、发展区域经济活力和加速地域经济增长的背景因素下，各地的价格规范制定部门对药品价格虚高现象表示默认。另一方面，我国药品市场是非竞争均衡的市场结构，药品供方表现为过度竞争的格局，数量多、规模小、产品趋同、竞争激烈[7]，由于公立医疗机构占80%的药品份额，处在药品销售的垄断地位，药品生产、销售企业的利润主要通过医疗机构实现，自然成为这些企业的公关目标，使医疗机构成为是非之地，同时也严重影响了医疗机构正常的药品管理和使用[6]。

3 药品加成也有合理的一面

商品市场中所有的商品都有批零差，药品也是商品，同其他行业的商品一样具有零售价和批发价的价格差值。医疗机构作为医药市场的一个主要终端，获取一定的药品零售利润应该是完全合理的[8]。既然医疗机构也在市场中，并且药品从购入到发放到患者手中，需要储存、运输，还要调剂，况且比其它商品要承担更多的法律风险，有投入、有损耗，必须有利润才能维持。而且销售药品不能像其它普通商品根据市场变化而提高价格。如2008～2009年全国白蛋白紧张，供货价增加，某医疗机构购入白蛋白进货价为374元，销售价为378元，为争取到比较稳定的货源还要答应供货商一些附加条件，医疗机构经营该品种基本无利，但医疗机构不仅不能提价或有意断货，还要千方百计保障供应。这在其它商品中很难见到。从这个角度上来说，药品加成有一定的合理性。

4 取消药品加成对解决“看病贵”作用有限

2009年1月12日，新华网提供了藏药二十五味鬼臼丸从出厂到患者手中的加价过程[9]，详见图1。

图1 药品加价过程Fig 1 Price markup process of drugs

从图1可看出，药品在医疗机构的价格相对生产企业的出厂价已经高出许多，除了药厂和医疗机构，中间环节的加价占总药价的近65%，加成并没有使药品价格显著增加。所谓的药品价格高主要是中间环节费用多，取消药品加成显然不能有效降低药品价格。并且取消了药品加成收入，只是切断了医疗机构药品销售的经济利益，“医药代表”与医师的关系并不受影响，只要医师使用“医药代表”推销的药品，医师照样能拿到药品回扣[10]。所以，如果改革不是从制度开始，那么以前的“以药养医”中的“医”是医疗机构，而取消药品加成后的“医”就有可能只是个人了，这对于有效降低医疗费用高的作用会大打折扣。

5 取消药品加成对医疗机构可能的影响

药价加成是医疗机构销售药品一直以来的惯例，成为医院的利润支柱，造成医院收支主要以药物为主，形成“以药养医”的格局[1]。而现实是医疗机构为了生存和发展必须不断改善医疗条件，完善医疗手段，提高医疗技术水平，在国家对医疗机构的基本建设投资有限的情况下，不少医疗机构依靠银行贷款，负债经营的也普遍存在。在医疗收费不能补偿提供医疗服务消耗的情况下，如果财政补助不合理，再实行药品“零加成”，负债经营或负债发展的医疗机构将无法还贷。再者，医疗机构坚持公益性质是不可动摇的改革方向，既要坚持公益性质，还要保证优质廉价的服务，使医疗机构处于两难境地。医疗机构不是慈善部门，它只是承担国家社会公益事业的载体。取消药品加成收入，对本来就有经济困难的单位更是雪上加霜[10]。在这样的大环境下，公立医疗机构将会更多选择转向内部挖潜，减少服务流程中的浪费，加强费用控制，有可能很难提高医疗机构工作人员的效率和积极性。虽然增设药事服务费的目的是考虑在取消药品加成政策之后，在公立医疗机构改革中充分调动药学服务人员的积极性，引导药学服务人员钻研业务，体现药学服务人员的劳动价值，但是药事服务费的分配问题及收费机制是否能体现药学服务人员的劳动价值，是否能调动药学服务的积极性可能将是医疗机构面临的新困境[6]。“医改”政策的根本目标是医疗机构不受影响，患者费用降低。但如果医疗机构不能正常运行，最终将导致患者的利益受损[11]。刘皈阳等[12]认为，允许医院药品加成制约着医院药学的良性发展，以盈利为目的药品销售淡化了药学技术服务，取消药品加成可使药师直接参与医疗活动，深入开展临床药学工作，提供药品供应的延伸和增值服务，确立药学服务在医疗过程的地位。作为一种长远目标是可以肯定的，由于相关体制、法规、人员素质等问题，在短期内不会有明显的改变。

6 讨论

“看病贵”问题的成因十分复杂，不能完全归因于医疗机构，还包括公立医疗机构补偿机制不健全，医疗保障制度不完善，药品生产企业低水平重复，流通环节多、价格虚高，医疗费用的个人负担比例过高等因素。这一问题的解决是一个系统工程，期间必须要达到多个中间目标，仅采用一个政策是无法解决的[13]。药品占医疗机构的收入比例过高，一方面是药品加成政策引导医疗机构、医师用相对贵的药品增加收入；另一方面也说明其他医疗服务项目收费过低，更凸显了药品收入所占比重。随着人们生活水平的不断提高，对健康的要求也同样提高，为了满足这种要求，保障目前医疗机构的正常运转是必要的，取消药品加成对目前医疗机构的影响巨大，因此建立完善的补偿机制是取消这一不合理政策的前提。同时也应该看到，经过多年的整顿，特别是医疗机构质量管理年的检查，医疗行业的不正之风得到了有效地遏制。药品的集中招标使医疗机构选用药品的权利受多方制约，并不像外界认为的只选贵药，绝大多数医院还是以医疗为主，但受生产企业的影响有些医疗需求的廉价药品市场不能供应[14]。取消药品加成作为一种行政政策，从机制上改变医疗机构的趋利性，从而遏制医药费用的不合理增长无疑是正确的，但政策目标的正确，并不意味着某项政策工具实施的必要性[13]。

总之，“医改”是全球性的难题，特别是我国人口众多、地域间差异大，解决医疗这样的民生问题不可能一蹴而就。“医改”涉及全社会的诸多方面，单纯取消药品加成难以从根本上解决“药价虚高”问题，必须由政府相关部门精诚合作，建立一个健全的医疗卫生体系，包括医药卫生法规体系、医药卫生服务体系、基本医疗保障体系、药品和医用器材供销体系、医药费用价格管理体系、财政经费保障体系以及医药卫生监督管理体系等的基础上，齐抓共管，形成合力才有希望[8]。

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