部分血运重建冠脉介入手术改善冠心病患者症状及心功能的临床观察

03000 中国人民解放军第24医院 李飒 王瑞珍 佟秋艳 王与章

030000 解放军北联太原干休所卫生所 郝建文2

030006 武警山西总队医院 尹建芳3

066001 秦皇岛军分区 张海荣4

030000 太钢总医院 王慧峰5

冠心病(冠状动脉粥样硬化性心脏病)是老年人最常见的心血管病之一。军队老干部是一组特殊人群，平均年龄在80岁以上，疾病加年轻时的战伤使这些老人病情十分复杂。老年冠心病患者的冠状动脉多为多支、复杂病变，心肌顺应性差，且常并发有高血压病、糖尿病、脑血管疾病等，多次发病，有陈旧性心梗，心功能不全者居多[1]。若再次出现新发胸闷，可能是在原有病变基础上出现新发血管病变，使心肌供血进一步恶化，出现活动后胸闷、气短等症状，药物治疗效果多较差。尽早进行血运重建对改善患者的生活质量及预后有着重要意义。经皮经腔冠状动脉介入术(PCI)和冠状动脉旁路移植术(CABG)仍是目前血管重建的重要方法，冠心病离退休老干部大多伴有肺功能不全、肝肾功能轻度异常、全身动脉硬化明显，CABG效果差而且风险大，PCI由于创伤小、恢复快，为大多数老干部所接受，但这些患者常为多支、慢性闭塞病变，PCI较为困难。我们为40例经过冠脉造影发现有新发病变，同时需要支架治疗的患者进行了介入治疗，结合心电图改变，判定目前影响心肌供血的相应血管，只处理此处病变，虽然未将病变的血管全部开通，但术后患者基本上都达到了缓解症状、心功能较之前改善的目的。同时因简单化处理病变，缩小手术时间，造影剂使用量减少，增加了手术成功率，患者耐受性好，避免了不良反应地发生。

1 材料与方法

1.1 一般资料 我院2006年8月～2009年12月高干病房冠心病患者因胸闷或气紧行冠脉造影证实需介入支架治疗者40例，均为男性，年龄75～86岁，平均80.5岁。其中不稳定型心绞痛35例，有13例并发陈旧性心肌梗死，心功能不全(心功能Ⅲ级)者5例；其中并发高血压病26例，糖尿病9例，其中5例同时并发有高血压病和糖尿病。排除心功能Ⅳ级、急性心梗的患者，患者肝肾功能尚可。

1.2 支架置入方法 常规右侧桡动脉穿刺送入6F鞘管或股动脉穿刺送入7F鞘管，采用Judkins法造影，选用BL-300，XB3，XB3.5，JR4指引导管，以Runthrough或BMW导丝通过病变到达靶血管远端，对于扭曲病变采取双导丝技术、小球囊扩张等技术，然后置入支架：先采用与病变参考血管直径1∶1的球囊充分预扩张，球囊长度20 mm，缓慢加压至球囊完全充盈，抽空球囊后回撤至指引导管内，造影评价扩张效果，满意后置入合适支架。

1.3 药物治疗 所有患者术前均给以常规双联抗血小板，阿司匹林(拜阿司匹林)300 mg，氯吡格雷(杭州赛诺菲、波立维)300 mg负荷量，1次/d。术后常规服用阿斯匹林100 mg、氯吡格雷75 mg、阿托伐他汀20 mg，1次/d，至少服用1年。每月随访1次，检查症状和行心电图及心脏彩超检测，对有胸痛症状或缺血检查结果者必要时复查冠脉造影。

1.4 统计学处理 计数资料用百分率表示，χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

40例患者共置入83个支架，其中置入1个支架者50例，2个支架29例，3个支架3例，4个支架1例，以单支架及两个支架为多。支架类型为北京乐普国产Partner雷帕霉素药物支架及强生Cypher支架。40例患者中有12例患者存在一支血管慢性闭塞同时侧支循环建立，未给予打通，未置入支架，单纯于近期新发狭窄病变处安置支架(表1～2)。术前40例患者有35例严重胸闷，发生率87.5%，5例(12.5%)有活动后气短，心脏彩超示：左心功能不全，左室内径平均值为(56±12)mm，术后仅有2例仍有胸闷(5.0%)，只有1例心功能Ⅲ级(2.5%)，EF值＜45%，余患者EF值较术前提高，左室内径平均值(48±7)mm(表3)。40例患者通过门诊或电话随访6～22个月，有4例分别于术后8～16个月又出现胸痛、胸闷症状，复查造影后再次置入1个支架者3例，2个支架1例，症状再次缓解。大多数患者生存质量明显改善。

表1 40例患者病变血管情况

表2 40例患者支架置入情况

表3 介入术前及术后胸闷症状发生及心功能情况的比较[例(%)]

3 讨论

1)军队老干部是现阶段部队医院保障的重点，干休所内老干部有着如下的特点：①高龄。平均年龄均在80岁以上。②病种多，多个脏器功能不全。而冠心病是老年人群中发病率最高的疾病，多因急性冠脉综合征发病，合并心功能不全，死亡率极高。因此如何针对他们制订有效的治疗方法，尤为关键。冠心病治疗主要有药物治疗、介入治疗、冠脉搭桥3种。目前，3种治疗间也出现交叉，不是单一的治疗策略，但老年冠心病患者与普通成人相比，有以下特点：①常并发多种基础心血管病如高血压病、心肌病、心律失常、心功能不全、糖尿病等。②并发其他器官或部位的动脉狭窄性疾病如脑血管疾病等。③常并发多个器官功能不全。④综合抗手术创伤能力明显下降。⑤老年人多思想守旧、畏惧手术等，虽然为慢性闭塞病变并发多支病变，患者常常拒绝CABG，即使同意，CABG由于上述特点，也有着较大的风险[2]。

2)药物治疗往往效果欠佳，本组患者的冠脉造影结果也证明了老年冠心病患者的冠脉病变特点：①同一患者3支和多支病变的比例明显高于普通成人，同一支冠状动脉常表现近远端多处病变。②病变程度重，经常在多支和多处病变的基础上并发一处或多处的完全或次全闭塞。③病变性质复杂，经常是同一个病变有多种特点，如同时在一处病变上出现钙化、成角、溃疡、偏心等[3]。以往认为老年人PCI风险大，但近年以来，随着介入技术的发展，手术成功率明显增加，安全性也逐渐显示出来。对于老干部这一特殊人群，PCI虽然不能达到完全血管重建，但处理了近期出现的严重狭窄病变，仍然改善了冠脉血供，改善了心功能。从本组患者的结果看，临床症状大都得到了缓解，达到了改善生活质量及预后的目的，效果满意。

3)在对老年人冠脉病变进行介入治疗时，操作者要技术熟练，经验丰富，操作过程中尤其应注意仔细分析病变参数，准确判断参考血管直径，合理选择手术器械。操作要细致柔和，保证在手术安全的前提下尽量使病变血管开通，不能贪图血管塑型的完美，以改善血运为目的，简单处理病变，缩小手术时间。少使用造影剂，避免肝、肾及心功能恶化。有结果显示，对于冠脉慢性闭塞病变并多支病变患者，尤其老年、体弱患者，由于慢性闭塞血管供血区域心肌已发生了不可逆性坏死，或已建立了有效的侧支循环，强行开通的意义并不大。某支冠脉近段有严重狭窄，而另处病变在其远端或仅为轻、中度狭窄(70%)时，仅处理最严重的病变就可达到有效的血运重建；此种PCI虽然未将全部病变血管开通，但只要将未完全闭塞的病变血管开通，恢复有效血液灌注，仍不失为缓解症状、改善心功能的有效方法，同时再次发生狭窄时仍可行PCI术[4]。此次通过观察我院老干部冠心病患者行部分血运重建的PCI手术，明显改善症状及心功能，也说明此种PCI手术同样能为这些老干部带来益处。

[1]甘舜进，姚立云，张正海，等.老年急性冠脉综合征的介入治疗[J].基层医学论坛，2007，11(1)：5-7.

[2]杨水祥，胡大一.动脉粥样硬化与血管疾病危险因子重要概念回顾(三)[J].中国心血管病研究杂志，2004，2(7)：4-6.

[3]韩雅玲，荆全民，王守力，等.老年人冠心病介入治疗751例次临床应用[J].中国实用内科杂志，2001，11(12)：725-727，733.

[4]Serruys PW，Unger F，Sousa JE，et al.Comparison of coronary-artery bypass surgery and stenting for the treatment ofmultivessel disease[J].N Engl J Med，2001，344：1117.