104例老年肺炎临床分析

林东升 肖 松

福建省莆田市涵江区医院呼吸内科（351111）

随着社会人口老龄化，发生肺炎的患者亦有增高的趋势且老年人多数存在慢性基础疾病，免疫功能低下，易发生重症肺炎，预后极差，病死率高。为提高其诊治水平，降低病死率，现将莆田市涵江区医院诊治的老年肺炎患者104例的临床资料分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

莆田市涵江区医院2007年1月至2009年1月共收治老年肺炎患者104例。104例患者中，男61例，女43例，男女之比为1.4∶1，年龄为65～89岁，平均（73.2±5.3）岁。发病季节：冬春发病71例（68.3%），秋季发病18例（17.3%），夏季发病15例（14.4%）。

1.2 临床表现

本组病例主要症状有咳嗽92例（88.5%）；咳痰90例（86.5%），以黄脓痰和白黏痰为主；有咯血或痰血11例（10.6%）；发热26例（25.0%）；胸痛37 例（35.6%）；呼吸急促56例（53.8%）；心悸29例（27.9%）；有意识障碍、活动能力下降、嗜睡或躁动等表现者21例（20.2%）；有恶心、呕吐、腹泻、食欲不振等消化系统症状者17例（16.3%）。肺部体征以湿音为主81例（77.9%），心律失常44例（42.3%）。

1.3 方法

1.3.1 病原学检查

所有患者均进行痰涂片、痰培养或血培养。

1.3.1.1 痰标本来源

①支气管镜保护性毛刷刷取物或保护性肺泡灌洗；②患者清晨生理盐水漱口3次，咳出深部痰；③气管插管患者，用无菌生理盐水棉球反复擦拭气管导管开口处，再以无菌吸痰管经气管导管，直接吸取气管深部分泌物。痰标本于30min内送检；必须连续2～3次培养同一菌种方可确定为致病菌。细菌培养阳性者做药敏试验。

1.3.1.2 细菌学培养及鉴定

痰涂片镜检，合格标本接种于培养基上，使用V ITEK2AMS细菌鉴定系统（生物梅里埃公司）进行鉴定，遵循NCCLS标准，真菌鉴定以涂片可见大量孢子及菌丝，培养有真菌生长为准。因实验条件限制，未进行厌氧菌培养。

1.3.2 治疗效果评定

好转：临床症状、体征明显好转，但未完全消失，细菌学检查恢复正常；治愈：临床症状、体征完全消失，细菌学检查恢复正常。

2 结 果

2.1 实验室检查

2.1.1 血液检测 WBC（4.0～10.0）×109/L，正常58例（55.8%），低于正常9例（8.7%），高于正常37例（35.6%）。肝功异常22例（21.1%），肾功异常25 例（24.0%）。C反应蛋白升高50例（48.1%），低钠血症30例（28.8%），低钾血症37例（35.6%），低蛋白血症45例（43.3%）。

2.1.2 病原学检测

所有104例均做痰菌培养，结果明确病原菌63例（60.6%） ，共获112株。其中革兰阴性菌77株（68.8%），主要有肺炎克雷伯杆菌24株，大肠埃希杆菌15株，铜绿假单胞菌10株，肺炎杆菌8株，流感杆菌7株，不动杆菌7株，其他阴性菌6株。真菌18株（16.1%），为白色念珠菌9株，有丝酵母菌7株，其余真菌2株。革兰阳性菌17株（15.2%），主要有肺炎链球菌9株，葡萄球菌8株。未培养到致病菌41例。112株病原菌对临床常用药物敏感情况见表1。

2.1.3 血气分析

56例动脉血氧分压均低于60mmHg，氧合指数低于300。出现2型呼吸衰竭46例，动脉血二氧化碳分压均介于50～110mmHg，呼吸性酸中毒39例。

2.2 影像学检查

104例均有X线胸片加胸部CT扫描。其中右侧44 例（42.3%），左侧病变35 例（33.7%），双侧病变25例（24.0%）。多数患者X线胸片为小片状、斑片状阴影，部分为大片状、网状阴影，13例伴有胸腔积液。9例经CT扫描证实为阻塞性肺炎。

2.3 基础疾病

表1 112株病原菌对临床常用药物敏感情况

伴有基础疾病者93例（89.4%） ，其中存在或有过肺外疾病：高血压47例，冠状动脉粥样硬化性心脏病32例，脑梗死26例，糖尿病18例，肺外恶性肿瘤16例，长期使用抗生素16例，长期卧床12例，有免疫性疾病5例。伴有肺内疾病：慢性阻塞性肺疾病72例，慢性肺源性心脏病48例，肺结核并纤维化或肺毁损32例，支气管扩张症17例，肺部肿瘤12例，弥漫性间质性肺病9例；同时伴有2种以上慢性疾病85例（81.7%）。

2.4 并发症

主要有呼吸衰竭45例；心力衰竭38例，其中右心力衰竭29 例；水、电解质紊乱23例；肺性脑病20例，肾功能衰竭12例，感染性休克9例，消化道出血8例。

2.5 治疗方法

2.5.1 抗生素应用

在痰菌培养阳性率低、需要时间长的现有条件下，采取一般经验治疗。选用的抗生素主要有丁胺卡那霉素、大环内酯类、氟喹诺酮类、青霉素、氨苄西林/舒巴坦钠及第3代头孢菌素，然后依据细菌培养及药敏调整。

2.5.2 对症处理

根据病情配合吸氧，解痉、平喘祛痰，氨溴索用量要足，超声雾化，必要时行纤维支气管镜下吸痰。抗休克，纠正酸碱平衡及电解质紊乱。部分患者给予高频通气，呼吸兴奋剂，强心、利尿剂。

2.5.3 支持治疗

积极治疗基础疾病及并发症，对症支持治疗等。

2.6 临床治愈51例（49.0%），好转33例（31.7%），未愈自动出院11例，死亡9例。

3 讨 论

老年肺炎发病率高，一年四季均可发病，以冬季更多，是老年人的主要疾病及死亡原因之一[1,2]。其原因主要是老年人全身抵抗力下降，免疫功能不断下降，基础疾病多，加之肾上腺皮质的应激功能减退等，使机体内环境紊乱，呼吸道存在的细菌易繁殖生长，进入肺实质引起肺炎。结合本研究特点总结如下：

3.1 老年肺炎多数有慢性基础肺部病变，长期固定有呼吸系统症状，在此基础上起病往往比较隐匿和不典型，多数血象正常，常先有非呼吸道症状，如消化系统、循环系统表现，有时仅表现为心动过速及呼吸急促，或仅表现为原发疾病的突然加重。要提高其诊断率，必须详细询问病史及查体，行有关辅助检查，及时摄胸片，结合痰培养和药敏试验，综合分析早期诊断。如高度疑诊、胸片未见病灶，24h后应复查胸片。尽管胸部X线检查缺乏诊断的特异性，但该项检查仍是发现老年肺炎肺部异常最有效的辅助诊断方法，应作为肺炎的常规检查[3]。必要时行胸部CT，也有助于提高肺炎检出率。痰涂片、痰培养和药敏试验操作简单、无创、易于随访和有利指导临床用药。尽可能在应用抗生素前采集病原学检验标本。为了确立病原学诊断，需采取侵入性诊断技术，如经纤维支气管镜防污染标本毛刷采样，或支气管肺泡灌洗液培养。

3.2 发病迅速，病情恶化较多见，更易于发生呼吸衰竭，有生命危险，及时监测动脉血气，尽早使用机械通气，本组有10例因呼吸衰竭加重给予机械通气。

3.3 合并基础疾病种类多，本研究104例患者中有93例（89.4%）伴一种以上的基础疾病。

3.4 易引起水、电解质和酸碱平衡的紊乱。低钠血症易诱发脑水肿而危及生命，患者可以出现不明原因的神志改变，往往易被误诊为肺性脑病及脑血管疾病，低钾血症可引起心律失常加重心力衰竭。

3.5 老年肺炎的最大危险因素是隐形误吸，概因老年人体力差，咳痰无力，痰液引流不畅，感染不易控制等因素所致，而吸入性肺炎又易致急性呼吸衰竭[4]。预后差，病死率高[5]；本组有9例死亡，原因主要为呼吸衰竭、心力衰竭、感染性休克。

3.6 老年肺炎以抗感染治疗为主，抗生素的使用原则为早期、足量、针对致病菌选药，重症者联合用药。尽量选用作用快、排泄快、毒性小的药物。由于老年肺炎以革兰阴性杆菌为主[1,6,7]，故多选用第3代头孢菌素、呼吸氟喹诺酮类、广谱β内酰胺类联合应用，收到了较好的疗效。联合用药时要注意所选抗生素在肝、肾、消化道等方面的不良反应，以免加重病情，引起肾功能衰竭及消化道症状。

对伴有心、肝、肾基础疾病者，需要警惕呼吸衰竭和多脏器衰竭，注意输注液体的量和滴速，以免发生肺水肿，避免药物蓄积而引起中毒，若需长时间使用，应注意调整剂量。呼吸道局部处理亦非常重要，鼓励患者咳嗽，无力咳嗽或痰液黏稠时，应协助患者排痰，更换体位、拍背、吸痰、祛痰剂、呼吸道湿化，超声雾化吸入。为保证呼吸道畅通，必要时可行纤支镜吸痰，纠正低氧血症。加强支持治疗，改善营养状况，对一些病情重、体弱的患者适当给予丙种球蛋白、白蛋白、血浆等治疗，可更好地提高疗效。

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