甲氨蝶呤分次疗法冶疗宫外孕临床疗效观察

刘 迪

宫外孕是妇产科常见的危及育龄妇女健康和生命的急腹症之一，也是引起孕产妇死亡的主要原因之一。近年来，其发生率逐年上升，对育龄妇女身心造成严重损害[1]。目前随着先进检测技术的应用，为其早期治疗创造了条件，而临床上要求保留生育功能的宫外孕患者不在少数，尚有部分患者是害怕手术而要求保守治疗。尤其是未婚或有生育要求的年轻女性。甲氨蝶呤（MTX）是一种免疫抑制剂，自1982年被日本学者Tanaka开创性用于治疗间质部输卵管妊娠后，已成为最常用、最有效的药物之一。但目前存在着各种不同的治疗方案。桂林市第二人民医院从2005年1月至2010年1月采用甲氨蝶呤两种不同的服用方法治疗宫外孕162例，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

共162例宫外孕未破裂且符合保守治疗患者，年龄18～40岁，平均25.2岁，妊娠4～10周。初次妊娠者28例，2次或2次以上妊娠者134例（有人流或药流史者122例，经产妇12例）。第1次宫外孕157例，第2次宫外孕5例，不规则阴道流血145例，下腹隐痛149例，所有患者生命体征平稳，血β-HCG定量123.35～5000U/L(放射免疫法正常参考值＜10 U/L)，B超示盆腔包块最大52mm×48mm，有或无胎心管搏动、盆腔积液最深37mm×41mm，肝肾功能、血红细胞、白细胞、血小板计数均正常。按就诊顺序随机分组，其中治疗组102例，对照组60例，两组经统计学处理后，差异无统计学意义（P＞0.05）

1.2 保守治疗指征

保守治疗指征：①生命体征平稳，无活跃性腹腔内出血；②阴道B超示异位妊娠处包块＜5cm，盆腔积液＜4cm；③无肝、肾疾病，无MTX禁忌证；④要求保守治疗或迫切要求保留生育功能；⑤血β-HCG＜5000U/L。

1.3 方法

治疗组102例给予MTX 0.4mg/(kg·d)肌内注射，1次/d，5d为1个疗程，两组治疗最多2个疗程；对照组60例，按MTX 1mg/kg肌内注射，单次给药为1个疗程，每个疗程间隔6～7d，观察第5天，第10天，第15天并记录。

1.4 观察指标

两组用药期间观察患者生命体征、腹痛、阴道流血、脱发及口腔溃疡和药物不良反应。间隔5d查血β-HCG1次；每5d查血常规1次，每周复查B超1次。用药第8、15天监测肝肾功能。

1.5 疗效评定：

保守治疗成功：观察15d，临床症状消失；血β-HCG下降至正常或接近正常；B超附件包块无明显扩大或缩小或消失。

保守治疗失败：服药期间，血β-HCG未降低或者持续升高；腹痛加剧并反复发作，出现内出血或者原出血量增加；B超提示盆腔包块逐渐增大，胚芽搏动持续存在或治疗其间出现胚芽搏动，需转手术治疗。

1.6 统计方法：

采用SPSS16.0，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验。

2 结 果

2.1 治疗效果

治疗组102例保守治疗成功86例，占91.4%，16例失败，被动转为手术治疗，占8.6%；对照组60例保守成功41例，占71.3%，14例转为手术治疗，其中5例主动放弃保守治疗，转为手术治疗，见表1。

表1 两组患者治疗结果

2.2 两组患者治疗前后血β-HCG变化

两组患者经用药后，血β-HCG均较治疗前有明显下降，其中治疗组的下降幅度较对照组大，见表2。

表2 两组患者治疗前后血β-HCG变化（U/L，±s）

表2 两组患者治疗前后血β-HCG变化（U/L，±s）

注：△为与治疗前相比较，P＜0.05；*为治疗后两组相比较P＜0.05

组别 例数 治疗前治疗后5d 10d 15d治疗组 102 2530.7±389.4 1203.7±264.1△* 519.1±87.5△* 8.2±3.5△*对照组 60 2481.2±670.9 1458.2±347.8△ 807.6±286.3△ 76.5±6.4△

2.3 两组患者治疗前后包块直径变化

两组患者经B超示包块直径较治疗前有不同程度的缩小，但均以治疗组包块直径减小幅度较大，见表3。

表3 两组患者治疗前后包块直径变化（cm，±s）

表3 两组患者治疗前后包块直径变化（cm，±s）

注：▲为治疗后两组相比较P＞0.05

组别 例数 治疗前 治疗后5d 10d 15d治疗组 102 3.3±1.8 2.2±1.1▲ 1.3±0.9▲ 0.8±0.2▲对照组 60 3.2±1.5 2.3±1.7 1.2±1.3 0.9±0.5

2.4 不良反应

两组患者均有不同程度的的不良反应，其中治疗组第在10d内出现恶心呕吐60例，口腔溃疡2例，腹泻2例； 15d内出现1例脱发；对照组在10d内出现恶心呕吐27例，口腔溃疡1例，腹泻1例，15d内恶心呕吐新增11例，1例脱发。两组差异无显著性意义（P＞0.05），见表4。

3 讨 论

当受精卵在子宫体腔以外的部位着床发育时，称为异位妊娠，俗称宫外孕。但具体讲，二者是有区别的，宫外孕指的是受精卵在子宫以外的地方着床发育。最常见的宫外孕是输卵管妊娠，尚有腹腔妊娠等。据资料显示，反复流产是引起宫外孕的首要原因[2]。人流、药流和自然流产的次数越多，其宫外孕的发生率越高。导致宫外孕的原因主要有输卵管发育异常（如皱褶粘连、管腔部分阻塞）或者盆腔炎症（引起输卵管粘连、僵直、蠕动异常）、孕卵游走甚至患盆腔子宫内膜异位症或者配带宫内节育器的妇女亦有可能发生。异位妊娠是妇产科常见的急腹症，亦是导致孕产妇死亡的主要原因之一，一直被视为具有高度危险的早期妊娠并发症。其危险在于异于常位的胚胎或滋养细胞存活后种植在输卵管黏膜，直接侵蚀或穿透输卵管壁致其破裂或与输卵管壁剥离，掉入管腔刺激输卵管非正常蠕动，致输卵管妊娠流产造成腹腔内急性出血引起休克，直接危及患者的生命安全。

临床上宫外孕的临床表现主要是腹痛、停经、阴道不规则流血。但亦有较大部分比例的患者诉无停经史，此时采集病史要耐心细致的详细询问上次月经、末次月经的具体时间、经量、经期，往往仍存在短暂停经、经量少、经期长等异常现象，对此类患者应常规行尿妊娠试验检查，而妊娠的定性诊断如β人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）及孕酮(P)放射免疫，而经阴道超声波图像质量的提高，有助于妊娠的定位诊断，可为宫外孕的早期治疗提供了时间保证。宫外孕的治疗包括手术治疗和保守治疗。而传统的治疗主要是手术切除患侧输卵管，使得宫外孕的病死率有了大幅度的降低，但这种方法不能保留生育能力。微创诊疗腹腔镜技术在保留患者的生育功能、提高宫内妊娠及减少再次宫外孕方面具有较明显的优势，但费用较昂贵，抑制了在部分地区的开展。随着人们对宫外孕的认识和诊断技术的提高，大部分病例可以在宫外孕未破裂前得到诊断，这就为临床药物保守治疗创造了条件。保守治疗的主要原理是通过药物杀胚的方式杀死滋养细胞，使患者免去手术的痛苦，既可节省医疗费用，又可满足惧怕手术及要求保留输卵管患者的需要，深受广大有生育要求妇女的欢迎。其最常用的药物是MTX。

甲氨蝶呤是叶酸拮抗剂，属抗代谢类药物，能阻止二氢叶酸还原为四氢叶酸，致四氢叶酸生成不足，使脱氧胸苷酸(dTMP)合成受限，最终导致DNA合成障碍，使滋养细胞增殖指数下降，细胞增殖现象停止[3]。抑制滋养细胞增生破坏绒毛从而使宫外孕的胚胎停止发育并逐渐被吸收，但输卵管得以保存。甲氨蝶呤有较明显不良反应，主要表现有口腔溃疡，胃肠道反应，脱发，肝、肾功能损害等，尤其是小剂量分次使用时，本次临床研究亦佐证了这一点。通过本次临床观察证实了甲氨蝶呤分次使用治疗宫外孕的临床疗效明显优于单次注射用药，尤以血β-HCG下降明显，提高了宫外孕的保守治疗成功率，但其确切治疗机制尚有待于进一步的基础研究。应用甲氨蝶呤治疗应掌握宫外孕保守治疗的适应证，治疗期间卧床休息，尽可能避免大幅度活动，以防止治疗期间宫外孕破裂出血。同时应积极加强对患者诸如口腔溃疡的预防和护理，增强患者会阴部护理的意识。密切注意病情变化，防止大量出血、休克而危及生命。

表4 两组治疗不良反应（例）

[1] 李容,李宗恒.血β-HCG浓度与宫外孕药物保守治疗的关系[J].中国实用医药,2008,3(12):51-52.

[2] 王娟,徐秀华.宫外孕108例临床诊治分析[J].吉林医学,2009,29(24):2304-2305.

[3] 郭春燕,王翠联.两种保守治疗宫外孕方法疗效观察[J].海南医学,2006,17(8):111-112.