甲磺酸罗哌卡因与布比卡因复合吗啡用于术后硬膜外镇痛的疗效比较

江先明

广东省佛山市南海区九江医院手术室(528203)

疼痛的治疗是现代麻醉学的一个重要组成部分。手术后的疼痛会加重患者的应激反应，诱发内分泌及自主神经系统功能的广泛改变，对患者的顺利康复产生不良影响[1]。因此术后镇痛极为重要。本研究通过甲磺酸罗哌卡因和布比卡因复合吗啡用于硬膜外术后自控镇痛效果的观察及产生不良反应的比较，试图找出不良反应更少、更易为患者接受的术后镇痛方法。

1 材料和方法

1.1 一般资料

60例择期手术患者，ASA1～2级。随机分为两组，每组30例，一组为甲磺酸罗哌卡因组(简称A组)，另一组为布比卡因组(简称B组)。两组病种、手术大小、手术方式没有明显差异。A组年龄为(23.5±5.3)岁，体质量为(62.7±11.2)kg；B组龄为(24.3±6.1)岁，体质量为(61.5±10.8)kg。两组体质量和年龄相比，差异均无显著性(P＞0.05)。

1.2 方法

患者入室前30min肌内注射鲁米那100mg、阿托品0.5mg。入手术室后开放静脉，2L/min鼻导管吸氧。常规监测无创血压、SpO2、心电图。于局麻下行连续硬膜外腔阻滞，术中局麻药为1.5%～2%利多卡因。术中酌情辅用哌替啶和氟哌利多，维持麻醉满意。术毕前15min硬膜外导管连接镇痛泵行PCEA。A组为0.179%甲磺酸罗哌卡因+0.06mg/ml吗啡，B组为0.125%布比卡因+0.06mg/ml吗啡，药量均为100mL。采用LCD模式，负荷剂量为6mL，持续剂量为2mL/h，PCA按压剂量为2mL，锁定时间为15min。

1.3 观察指标

观察患者PCEA期间镇静状态、镇痛效果、运动阻滞程度，以及恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应。并记录基础、术毕、术后6h、术后12h、术后24h及拔泵时患者生命体征(血压、脉搏、呼吸)，按压次数、实际有效进药次数(D1/D2)，下床活动时间等。

1.3.1 镇痛效果评价

采用临床通用的视觉模拟评分方法(VAS)，患者根据自己感觉的疼痛程度打分评价疼痛强度。无痛为O分，难忍剧痛为10分。

1.3.2 运动阻滞程度评价

采用改良Bromage评分:0分，可自由活动无运动阻滞；1分，可在床上作平面移动，但不能抬起；2分，不能屈膝，只能活动踝关节；3分，不能活动踝关节，较明显运动障碍。

1.3.3 镇静状态评分(Ramesay)

1级:烦躁不安；2级:安静合作；3级:嗜睡，对指令有反应，但声音含糊不清；4级:处睡眠状态但可以唤醒；5级:对反应迟钝；6级:呼唤无反应。

1.4 统计学处理

采用SPSS10.0统计软件包分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，行配对t检验，方差分析。

2 结 果

2.1 生命体征变化

两组术后硬膜外自控镇痛对患者生命体征的影响比较小，二者相比，差异没有显著性(P＞0.05)，见表1。

2.2 镇痛效果、术后恢复情况

两组VAS评分、按压次数和实际有效进药次数(D1/D2)比值，差异无显著性(P＞0.05)，B组Bmmage评分明显增高，和A组相比差异显著(P＜0.05)，见表2，下床活动明显晚于A组。

2.3 不良反应

两组患者镇痛期间无呼吸抑制发生。恶心呕吐及皮肤瘙痒发生率并不高，且组间差异无显著性。但B组有下肢麻木感的患者例数明显增加，和A组相比差异有显著性(P＜0.05)，见表3。

3 讨 论

随着人类生存质量的改善与提高，人们对无痛技术要求日益增加，缓解甚至消除患者疼痛是医疗服务一项重要任务。特别是手术后的急性疼痛，不仅是患者心理创伤过程，同时是机体的疾病本身和手术造成的组织损伤的一种复杂的生理反应，对术后患者的康复不利[2]。

甲磺酸罗哌卡因是国产酰胺类局麻药，在化学结构上是将盐酸罗哌卡因的盐酸根改为甲磺酸根，仅改变其理化性质而未改变其药理作用，其离解常数及比旋度与罗哌卡因盐酸盐相近。徐建青等[3]的研究表明，将盐酸罗哌卡因的盐酸根改为甲磺酸根后，0.894%甲磺酸罗哌卡因与0.75%盐酸罗哌卡因是等摩尔浓度，用于硬膜外麻醉具有相似的麻醉效应和安全性。而罗哌卡因脂溶性明显低于布比卡因，对心脏的毒性明显小于布比卡因。在离体及完整的动物实验均显示[4]，对C纤维的阻滞作用二者具有相同的强度，但罗哌卡因对运动神经阻滞弱于布比卡因，即在浓度相近时罗哌卡因对运动神经的阻滞更弱。众所周知，理想的镇痛方式是既能提供良好的镇痛，运动神经阻滞程度又轻，同时不良反应又少。因此，现在罗哌卡因正逐渐取代布比卡因被广泛应用于术后镇痛，成为理想的术后镇痛药物之一[5]。

表1 两组患者生命体征变化比较(±s，n=30)

表1 两组患者生命体征变化比较(±s，n=30)

*与基础比较，P＜0.05

指标组别基础术毕术后6h术后12h术后24h拔管时SBA15.8±2.515.5±1.814.6±1.6*15.6±2.115.9±1.916.0±2.2 B 15.6±2.315.3±2.114.1±2.3*15.1±1.915.7±2.015.5±2.1 DBA8.9±1.98.8±2.37.9±2.1*9.1±2.28.8±1.98.9±2.0 B 9.1±2.09.0±2.18.0±2.3*8.9±2.18.9±1.89.0±2.1 P A 78.1±3.677.8±3.580.3±3.2*77.9±3.077.8±2.677.5±2.3 B 77.2±4.276.8±4.079.8±3.9*76.9±3.877.0±2.777.1±2.5 R A 18.0±3.118.5±3.518.1±3.418.3±3.118.1±2.817.8±2.1 B 18.5±2.819.0±3.218.3±3.018.7±2.918.2±3.117.9±2.8

表2 两组患者镇痛效果(D1/D2比值)及运动阻滞程度比较

表3 两组患者不良反应比较

本研究使用0.179%甲磺酸罗哌卡因、0.125%布比卡因复合0.06mg/mL吗啡用于术后硬膜外自控镇痛。从表1可以看出，术毕6h，A组和B组收缩压和舒张压均较基础血压明显下降，心率明显加快(P＜0.05)。这可能和这两种局麻药部分地阻断脊髓交感缩血管作用，而体内代偿机制尚不完全以及手术中失血及体液转移过多且补充不够等因素有关[6]。此种血压的降低和心率的加快尚在正常范围内，毋须处理。两组呼吸和基础相比差异没有显著性(P＞0.05)，这和所用局麻药浓度低有关。A组和B组术后硬膜外自控镇痛对患者生命体征的影响均比较小，二者相较，差异没显著性。整个实验过程中无患者发生呼吸抑制或过度镇静，说明此两种药物组合用于术后硬膜外镇痛是安全的。由表2可知，两组恶心呕吐及皮肤瘙痒发生率，视觉模拟评分法(VAS)评分均无统计学差异(P＞0.05)。但B组Bmmage评分明显增高，有下肢麻木感的患者数量明显增加，和A组比差异显著(P＜0.05)。A组运动阻滞程度轻，术后活动能力恢复更快，有利于患者顺利康复。这正是低浓度罗哌卡因高度感觉运动神经分离阻滞特性的体现，也是其临床应用的一大优点。

综上所述，低浓度甲磺酸罗哌卡因复合小剂量吗啡用于术后硬膜外自控镇痛，较之布比卡因具有相似的麻醉效应和安全性，而运动阻滞程度轻，术后活动能力恢复快，不良反应更少，是一种安全有效更易为患者接受的术后镇痛方法。

[1]Roth Isigkeit A,Brechmann J,Dibbelt L,et al. Persistent endocrine stress response in patients undergoing cardiac surgery[J].J Endocrinol Invest,1998,21(1):12-19.

[2]李仲廉.临床麻醉治疗学[M].修订版.天津:天津科学技术出版社,2002:435.

[3]徐建青,朱波,叶铁虎,等.手术患者0.894%甲磺酸罗哌卡因与0.75%盐酸罗哌卡因硬膜外麻醉的效果[J].中华麻醉学杂志,2005,25(10):624-625.

[4]Aklerman B,Hellberg IB,Trossvik C.Primary evaluation of the local anaesthetic properties of the amino amide agent ropivacaine[J].Acta Anacsthesiol Scand,1998,32(7):571-578.

[5]MeClellan KJ,Faulde D.Ropivacaine:an update of its in rogional anacsthia[J].Drugs,2000,60(5):1065-1093.

[6]Hodgson PS,Liu SS.A comparison of ropivacaine with fentanyl to bupivacaine with fentanyl for postoperative patient-controlled epidural analgesia[J].Anesth Analg,2001,92(4):1024-1028.