氯吡格雷在冠状动脉介入治疗中的临床观察

刘 慧

（河南省南阳市中心医院心内科，河南南阳 473009）

接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的冠心病患者，其围术期的抗凝治疗至关重要。氯吡格雷是一种新型的二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂。PCI术前6～24 h予300 mg氯吡格雷负荷剂量已为大多数介入中心采用[1]。本研究旨在观察 PCI术前术后长期联合应用阿司匹林和不同负荷剂量氯吡格雷6个月的效果与安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年1月～2009年12月我院符合治疗标准的患者260 例，男 140 例，女 120 例；年龄 38～78，平均（63.4±10.0）岁。冠状动脉造影（CAG）术前6～24 h随机进入不同氯吡格雷负荷剂量（300、600和900 mg）组。CAG后除部分药物保守治疗或接受外科搭桥术者，余下174例接受药物洗脱支架（DES）植入（300 mg组 55例、600 mg组 67例、900 mg组 52例），各组患者在年龄、性别、危险因素等方面差异均无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

术前常规给予阿司匹林300 mg/d，并给予不同负荷剂量硫酸氢氯吡格雷（泰嘉，深圳信力泰药业有限公司），按体重给予肝素 120 U/kg，并使激活凝血时间（ACT）＞300 s。术中有血栓产生或ACT时间不足时加用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。术后阿司匹林300 mg/d服3 d后改100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d服用9～12个月。术后予低分子肝素抗凝5 d。观察术前、术后24、48 h 检测 20 μmol/L ADP 诱导血小板聚集率（PA），术前及术后24 h检测血小板计数（PLT）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 10.0统计软件处理，数据以均数±标准差（±s）表示，计数资料用χ2检验，计量资料用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组手术前后PA和PLT变化比较

随着氯吡格雷负荷剂量增加，氯吡格雷抵抗者减少，PA随之下降，且48 h比24 h能维持更低的抑制水平（P＜0.05）。900 mg组服药24 h后PLT明显下降（P＜0.05）。见表1。

2.2 三组30 d和6个月临床心血管事件比较

术后随着氯吡格雷负荷剂量的增加，临床心血管事件发生率降低（P＜0.05）。而三组联合终点事件则无统计学差异（P＞0.05）。 见表 2。

2.3 三组30 d和6个月出血事件比较

主要出血事件各组之间无明显差别，见表3。

3 讨论

氯吡格雷是目前防止支架内血栓形成的主要药物。急性冠脉综合征（ACS）术前6～24 h给予300 mg氯吡格雷负荷剂量已成为经典方案。

表1 氯吡格雷不同负荷剂量组术前术后PA和PLT变化

表2 三组30 d和6个月临床心血管事件比较（例）

表3 三组30 d和6个月出血事件比较

本研究结果表明高负荷剂量氯吡格雷600 mg能够更大程度地抑制血小板聚集。而且，与常规300 mg氯吡格雷负荷量相比，高负荷剂量600 mg预治疗可显著降低行PCI患者术后临床心血管事件的发生（P＜0.05），同时并没有增加出血事件的发生率（P＞0.05）。但随着氯吡格雷负荷剂量的继续增加（600 mg与900 mg相比），次要出血事件有增加趋势。正常剂量氯吡格雷服用后无反应（氯吡格雷抵抗）者可达30%[2]，其原因有他汀类药物干扰、受体逃逸等[3-4]。目前尚无法解决彻底氯吡格雷抵抗[5]。本实验中，随着氯吡格雷剂量的增加，氯吡格雷抵抗得以改善。

以上研究结果证实高负荷剂量（600 mg）氯吡格雷预治疗较之常规负荷剂量具有良好的可行性和安全性。这与Feldman DN等[6]研究结果一致。本研究提示，600 mg负荷剂量方案从血小板抑制率、出血事件发生及最终临床心血管事件发生等方面均优于300 mg经典负荷剂量及900 mg高负荷量，可能对于临床有一定指导意义。

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[6]Feldman DN,Fakorede F,Minutello RM,et al.Efficacy of high-dose clopidogrel treatment(600 mg)less than two hours before percutaneous coronary intervention in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes[J].Am J Cardiol,2010,105(3):323-332.