循证护理干预对冠状动脉介入诊疗术后并发症的研究

蒋 科

预计到2010年，心血管疾病将成为发展中国家的首位死因[1]。自从1958年开始首例冠状动脉造影以来，冠状动脉造影已成为冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）诊断的金标准，1977年首例经皮冠状动脉腔内成形术的成功，宣告了冠心病介入治疗的新纪元，改变了冠心病治疗的总格局[2]。因为介入治疗的创伤小、痛苦少和疗效好，如今已经成为了冠心病诊断和治疗的主要手段。然而介入术后的并发症也是不容忽视的问题，长沙市第一医院心内科根据循证护理的方法，针对并发症采取相应的护理干预措施，在实践中取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选病例均为长沙市第一医院心内科2008年9月至2009年11月的患者共206例，全部入选病例均是在长沙市第一医院导管室行冠状动脉造影、经皮冠状动脉成形术（PTCA）、冠状动脉支架植入术和心脏腔内电生理加射频消融术的患者。将入选的所有病例随机分为两组，护理干预组103例，其中男性58例，女性45例，平均（52.3±11.2）岁，单纯冠状动脉造影65例，冠状动脉造影加PTCA加支架植入术34例，心脏腔内电生理加射频消融术4例；常规护理组103例，其中男性51例，女性52，平均（56.3±13.2）岁，单纯冠状动脉造影59例，冠状动脉造影加PTCA加支架植入术37例，心脏腔内电生理加射频消融术7例。两组在性别、年龄、病程及病情轻重方面差异无显著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

使用常规护理方法，包括术前心理护理和术后出血的观察。术前心理护理，减轻患者心理负担、恐惧、忧虑的心理状态，耐心讲解，增加患者的信心，使患者保持平和心态接受手术治疗。由于介入治疗是一种有创的手术及术中术后抗凝药物的使用，故术后出血的观察尤为重要，术后返回病房后，30～60min巡查1次，记录生命体征和注意伤口有无渗血。采用股动脉手术的患者，拔管后按压15～20min，出血止住后强力绷带加压包扎，并予以2kg沙袋垂直加压4～6h，嘱咐术肢制动8h，24h绝对卧床休息，期间密切注意伤口辅料、血压及足背动脉搏动情况。

1.2.2 循证护理组

在常规护理的基础之上，通过检索资料，收集相关文献，对搜集的文献作科学的评价，结合临床总结25篇文献，寻找出并发症发生的原因，得出真实性、可靠性较强的，最有效的预防并发症的办法和并发症的最佳处理方法。

1.2.2.1 低血压[3-5]

低血压的标准：收缩压下降＞40mmHg或血压降压90～60mmHg以下。原因包括术前禁食过度饥饿、对比剂高渗性脱水、术中失血、手术时间较长过度疲劳、空腹饮水导致急性胃扩张引起恶心呕吐和术后血管扩张剂使用不当。采取措施：术前禁食时间不宜过长，对上午手术的患者早餐进食半流质60%～70%饱，对可能误吸的患者适当延长禁食、禁水的时间，但采取静脉补液的方法弥补血容量不足；术后3h低血压主要由于对比剂的高渗作用，扩张了肾小球动脉而增加肾血流量和肾小球滤过率，使尿量增加导致脱水，故术后大量饮水的同时，还需适当补液，一般术后4h输液量要达到24h总量的1/3；术后使用血管扩张剂的患者，需密切监测血压，30min测量1次，严密观察患者的生命体征，如有血压下降趋势及时报告医生，采取相应措施；术后大量饮水的同时，应防止急性胃扩张，可适当进食，促进胃肠蠕动以减少胃扩张引起的呕吐。

1.2.2.2 血管迷走反射（VVR）[3,5]

原因：患者紧张恐惧心理、拔除管鞘时局部疼痛刺激、局部穿刺点不恰当的按压方法、拔管时血容量未补足和体位因素影响。采取措施：拔管前加强心理护理，消除患者的紧张恐惧心理；拔管前保持静脉补液通畅，充分扩容，备好急救药品，对穿刺点局麻减少疼痛刺激；拔管后按压15～20min，按压力度以能触及足背动脉搏动为准，两侧股动脉有伤口时严禁同时拔管[6]，拔管后30min内，严密观察生命体征，询问有无头晕、恶心等不适；拔管过程中采取平卧位，避免取半卧位[7]。

1.2.2.3 局部出血和血肿[3,5]

原因：术中术后使用抗凝剂，穿刺点按压方法及按压时间不当；穿刺位置较高损伤血管外膜，压迫时位置低，时间短，选择动脉鞘管型号过大；患者未按要求制动，有增加腹压的行为。采取措施：压迫点选在穿刺点上方紧靠腹股沟韧带下方，不宜压迫在穿刺点周围；拔管后按压5～20min，完全止血后强力绷带加压包扎，2kg重的沙袋垂直加压4～6h，术肢制动8h，卧床24h，沙袋未解除时每30min触摸患者术肢足背动脉搏动情况及肢体温、湿度，同时观察有伤口无渗血，下床后还须交代患者自身注意，以便发现延迟发生的血管并发症；穿刺桡动脉的患者，强力绷带加压包扎8～10h无出血即解除，予敷贴贴敷穿刺部位伤口处，若有出血则延长包扎时间，视出血情况做相应处理，至无出血方可解除；卧床期间避免增加腹压的行为，如咳嗽、排便时要用手按压伤口，以免增加穿刺点压力，导致出血；对于局部形成血肿的患者，应加强观察，触摸局部张力、温度，观察颜色的变化，并用25%的硫酸镁湿热敷，嘱患者严格制动，15～30min观察一次足背动脉搏动情况，延长沙袋加压时间，每30min测量一次血肿的面积，结合APPT动态观察血肿的进展和转归。

1.3 主要观察指标

观察所有入选研究患者在冠状动脉介入诊疗术后出现低血压、发生血管迷走反射和局部出血血肿的情况，对两组出现并发症的情况进行比较，评价循证护理干预对冠状动脉介入诊疗术后并发症的影响。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组护理后血压的情况

使用常规护理方法的对照组出现低血压为9例，出现率为8.74%，护理干预组出现低血压仅为2例，出现率为1.94%，使用循证护理方法的护理干预组低血压出现率明显少于使用常规护理方法的对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组护理后血压情况 n（%）

2.2 两组护理后VVR的情况

对照组出现VVR为5例，出现率为4.85%，护理干预组出现VVR 1例，出现率为0.97%，护理干预组VVR出现率明显少于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组护理后VVR情况 n（%）

2.3 两组护理后出血及血肿的情况

对照组出现出血及血肿的出现率为16.5%，护理干预组出现出血及血肿为4.85%，护理干预组出血及血肿的出现率明显少于对照组（P＜0.01），见表3。

表3 两组护理后出血及血肿的情况 n（%）

3 讨 论

冠状动脉介入诊疗术在近些年来有了突飞猛进的发展，冠状动脉造影成为了诊断冠心病的“金标准”，而经皮腔内冠状动脉成形术加冠状动脉内支架术是治疗冠心病安全有效的方法，冠心病的治疗进入了一个新的阶段。然而，冠状动脉介入诊疗术的并发症却始终不能避免，其并发症主要包括低血压、血管迷走发射及局部出血血肿。术后低血压的可为术前禁食饥饿过度，加之手术时间过长，患者不能机体不能耐受而出现低血压；有的患者可因为对比剂的高渗作用，扩张了肾小球动脉而增加肾血流量和肾小球滤过率，使尿量增加导致脱水而出现低血压；因为介入术为有创的诊疗手段，术中出血过多，造成血容量不足，也较易出现低血压的情况；部分患者病情需要使用血管扩张剂，这可是外周阻力降低，而使血压下降。术后患者紧张恐惧心理、拔除管鞘时局部疼痛刺激、局部穿刺点不恰当的按压方法、拔管时血容量未补足和体位因素影响均可导致VVR。局部血管并发症的出现与术中使用抗凝药物，拔管后按压不当，及患者未按医嘱制动等等有着密切的关系。

针对出现并发症的原因，采取有效的干预，可减少并发症的发生。冠状动脉介入术属于微创手术，术前进食一般不会引起恶心、呕吐等消化道症状，进而引起误吸[8]。故在术前可适当的给予禁食半流质的饮食，预防由此引起的低血压现象。由于对比剂的高渗作用而造成的脱水，是低血压的原因之一，故鼓励患者多饮水和适当的补液是预防和避免由此引起的术后低血压的重要措施。VVR可导致心率减慢、血压下降、恶心、呕吐、出冷汗，严重时出现心跳停止，如抢救不及时，可造成死亡[9]。故密切的观察，快速的诊断，迅速的处理，是成功救治并发低血压的重要保证；根据患者的心理状态，切实到位和行之有效的心理护理；消除患者的紧张和恐惧心理，是预防和避免迷走反射性低血压的又一重要保证。

循证护理的合理性和先进性能有效的指导护理实践，具有科学性，发掘护理人员的主观能动性，对可能出现的问题及时采取措施进行早期干预，可取得满意的效果。针对这些并发症出现的原因，我科循证采取护理措施预防干预，效果明显，有效的减少了冠状动脉介入诊疗术后并发症的发生，临床实践中值得推广。

[1]Cardiovascular disease: prevention and control[EB/OL].http://www.who.int/dietphysicalactivity/publications/facts/cvd/en/.

[2]高炜,朱国英.冠心病介入治疗学[M].北京:科学出版社,2006.

[3]胡大一,马大生.心脏病学实践[M].北京:人民卫生出版社,2002:622-625.

[4]程敏.经皮冠状动脉腔内成形术后低血压原因分析及护理[J].护士进修杂志,2001,16(1):48-49.

[5]田金萍,李秀珍.冠心病介人性诊断治疗的不良反应及护理[J].中华护理杂志,2000,35(12):718-719.

[6]李淑荣.冠状动脉造影及内支架术的护理进展[J].护士进修杂志,2002,17(3):184.

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[8]赵富美.老年冠状动脉介入术并发低血压的观察及护理[J].当代护士:学术版,2007(1):87-88.

[9]王丽姿,应兰芳,梁玉芳.心脏介入术后皮肤穿刺口并发症的观察及护理[J].实用护理杂志,1999,15(9):17.