在腰-硬联合麻醉急诊剖宫产手术中使用罗哌卡因和左旋布卡因的临床观察

张公明

急诊剖宫产手术多是因为产妇、胎儿等原因需尽早终止妊娠进行手术，所以要求麻醉起效迅速，效果确切，肌肉松弛，为胎儿娩出赢得宝贵时间，保障母子安全。腰-硬联合麻醉因自身特点非常适合此类手术并且便于术后镇痛。新型针内腰麻针，笔尖样针对硬脊膜损伤小，脑脊液外泄减少，头疼发生率低，使得腰-硬联合麻醉得以广泛发展[1]。随着罗哌卡因、左旋布比卡因等时效长心脏毒性较低的局麻药的应用，使腰-硬联合麻醉的优点进一步显现。我们分别使用0.75%罗哌卡因2mL和0.75%左旋布比卡因2mL重比重液行腰-联合麻醉应用于急诊剖宫产手术并对麻醉效果及安全性进行了对比观察，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择急诊剖宫产手术的产妇60例年龄22～34，体质量60～77kg，身高152～166cm，ASAⅠ或Ⅱ级，无腰-硬联合麻醉禁忌证，排除子痫、糖尿病、心脏病及其他妊娠合并症。随机均分为两组：R组，使用0.75%罗哌卡因2mL+10%葡萄糖注射液0.5mL；B组，使用0.75%左旋布比卡因2mL+10%葡萄糖注射液0.5mL。

1.2 麻醉方法

两组产妇均不使用术前药。入室后常规吸氧，使用迈瑞9000型多参数监护仪监测ECG、HR、BP、SPO2，开放静脉通路，快速静注复方乳酸钠300～500mL，麻醉采用左侧卧位，选择L2～3间隙进行穿刺，使用扬州亚光公司生产的一次性腰-硬联合麻醉包进行硬膜外穿刺，成功后用要麻针经硬膜外穿刺针内腔进入蛛网膜下腔，见脑髓液后向头侧缓慢（30s）注入局麻药，注药后退出腰麻针。再向头侧置入硬膜外导管4cm，固定导管后产妇翻身仰卧并左倾约30°，控制麻醉平面在T6～T8，若麻醉平面达不到手术要求，于硬膜外腔追加2%利多卡因。术毕测量麻醉平面低于T8后接镇痛泵，送产妇返回病房。

1.3 观察指标

常规监测ECG、HR、BP、SpO2，每3min测量并记录BR、HP必要时手动测量，麻醉后BP低于基础BP 30%或SBP低于90mmHg时，加快输液的同时静脉注射麻黄碱10～15mL，HR慢于60次/分时静脉注射阿托品0.25～0.5mg。定时测量麻醉平面，记录麻醉起效时间、感觉阻滞时间、运动阻滞时间。用Bromage改良法测定最大运动组织程度（0级，无运动阻滞，能自如抬腿；Ⅰ级不能抬腿，但能屈膝；Ⅱ级，不能屈膝；Ⅲ级，不能弯曲踝关节）。对产妇术中疼痛进行评分（0级，麻醉失效后改变麻醉方式；Ⅰ级，镇痛效果一般中等持续疼痛，需辅助用药；Ⅱ级镇痛效果良好，但有牵拉痛；Ⅲ级，镇痛效果好，腹肌松弛，产妇安静无反应）。记录新生儿娩出后1.5min的Apgar评分，必要时行抢救治疗。观察并记录产妇术中不良反应，术后连续随访3d。

1.4 统计分析

数据采用均数±标准差表示，用SPSS10.0软件包对数据进行处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用方差分析。

2 结 果

2.1 一般情况

两组产妇年龄、身高、体质量、孕期、ASA分级、手术时间差异均无统计学意义。

2.2 生命体征

两组产妇BP、MAP、HR等生命体征在各时点差异无统计学意义均为出现不良事件。

2.3 感觉和运动阻滞

两组最高阻滞平面均达到T4两组达到最高阻滞平面相似。R组感觉阻滞起效时间略长于B组，R组运动组织起效和维持时间短于B组，但差异均无统计学意义。

2.4 麻醉镇痛效果

两组产妇麻醉效果差异无统计学意义。

2.5 Apgar评分

两组新生儿出生后1.5min Apgar评分差异无统计学意义。

2.6 麻醉后不良反应

与R组相比B组BP下降例数明显（P＜0.05），发生心动过缓、恶心呕吐、胸闷等不良反应患者例数增多（P＜0.05），见表1。

表1 两组产妇麻醉后不良反应 [例(%)]

3 讨 论

急诊剖宫产手术麻醉既要考虑产妇特殊的生理变化又要尽快手术保障母婴安全，故对麻醉的要求高。腰-硬联合麻醉通过细针将少量局麻药直接注入蛛网膜下腔作用于脊神经，使麻醉起效时间明显缩短，麻醉效果确切，镇痛肌松作用完全牵拉反应少，避免了应用镇静药和镇痛药对胎儿造成的不良影响腰-硬联合麻醉可充分发挥腰麻的和连续硬膜外麻醉的优点，麻醉药用量少，起效快，效果确切，肌松完全不受时间限制，对循环呼吸影响轻微，提高了手术质量，减轻了麻醉医师负担[2]；腰-硬联合麻醉起效迅速，可以在产妇平卧后就消毒手术，短时间内达到完善的麻醉效果为手术快速娩出胎儿赢得时间，减轻了产妇的痛苦，同时保留硬模外导管可用手术后镇痛，所以腰-硬联合麻醉为急诊剖宫产手术最佳的麻醉选择。

罗哌卡因是一种左旋体畅销酰胺类麻醉药，半衰期短，脂溶性低，其中枢神经及心脏毒性明显低于左旋体比卡因，广泛用于蛛网膜下腔麻醉[3,4]，其化学结构为纯S（－）型对映异构体。酰胺类麻醉药的要带药代动力学和毒性主要来源于R（+）型镜像体，据报道，罗哌卡因和心脏毒性和中枢神经毒性及血流动力学改变小，产妇体位性低血压的发生率小。Khaw等[5]曾对罗哌卡因腰麻下行剖宫手术安全性和量效关系进行研究，证明是安全可靠的。 左旋布比卡因时长效酰胺类局麻药布比卡因的左旋体，其神经和心脏毒性低，使用安全。左旋布比卡因用于腰麻剖宫产手术的实验和临床研究较多均已获得较安全、满意的结果[6,7]。

大安市第一人民医院开展的剖宫产手术切口以撕拉为主，特别是撕拉分离腹直肌，可使部分血管神经肌纤维完整保存，减轻组织损伤，要求麻醉显效快故要求麻醉诱导迅速，效果确切，肌肉松弛良好所以我们使用罗哌卡因和左旋布比卡因腰-硬联合麻醉应用于急诊剖宫产手术，并对其效果，安全性进行了比对观察，结果表明，两者腰-硬联合麻醉用于急诊剖宫产手术均取得了满意的效果，镇痛和肌松效果缺血，两组阻滞平面及起效时间相似，但罗哌卡因感觉阻滞起效时间长于左旋布比卡因，而运动阻滞起效和维持时间短于左旋布比卡因，回复时间快于左旋布比卡因。罗哌卡因术中发生低血压、心动过缓、恶心呕吐、胸闷相对较少。新生儿出生后1.5min的Apgar评分差异无统计学意义，证明两种药物对新生儿同样安全可靠。术后连续3d随访均未出现麻醉并发症及不良反应。

综上所述，使用罗哌卡因和左旋布比卡因腰-硬联合麻醉适用于急诊剖宫产手术。

[1]王俊科,译.临床麻醉手册[M].5版.沈阳:辽宁科学技术出版社,1999:193.

[2]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2003:1453-1454.

[3]De Kock M,Gautier P,Fanard L,et al. Intrathecal ropivacaine and clonidine for anbulatory knee arthroscopy:a dose-response study[J].Anesthesiology,2001,94(4):574-578.

[4]郭艳辉,王俊科.罗哌卡用于蛛网膜下腔阻滞的实验研究[J].中华麻醉学杂志,2002,22(1):42-45.

[5]Khaw KS,Ngan Kee WDWong EL,et al.Ropivacaine for spinal ropvacaine for cesarean section:a dose-f i nding study[J].Anesthesi ology,2001,95(6):1346-1350.

[6]Ssantos A,Pedersen H,Finste M,et al.Hyperbaric bupivacaine for spinal anesthesia in cesarean[J].Anesth Analg,1984,63(9):1009-1013.

[7]吴晓,王凤君,周洁贤,等.左旋布比卡因腰麻在剖宫产手术应用[J].临床麻醉学杂志,2005,21(9):607-608.