准分子激光双面式切削原位角膜磨镶术治疗近视

白大为

改良的LASIK.双面式LASIK （Both-sided LASIK，BSL）应用双面切削方式对近视眼行LASIK手术可以将部分届光度放在瓣膜面上完成，本文试述如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择

2007年6月至2009年7月间在齐齐哈尔市公安医院行准分子激光手术矫治近视的患者，按术前屈光度分为低度、中度和高度组，每组随机抽出6例近视患者共18例（36眼）接受BSL手术；另外，每组随机抽出8例近视患者共24例（48眼）接受常规LASIK手术。BSL组和LASIK组平均年龄分别为（24.7±3.20岁和（24.9±3.1）岁；术前BSI组等效球镜度数-2.12D～-9.75D，平均（-5.19±2.41）D，其中柱镜范围0～-2.50D，平均（-0.7l±0.65）D，LASIK组等效球镜度数-2.00D～-9.25D，平均（-5.45±2.73）D，其中柱镜范围0～-2.50D，平均（-0.78±0.54）D；BSL组角膜厚度465～601μm，平均（529.8±33.51）μm，LASIK组角膜厚度472～599μm，平均（527.36±35.24）μmBSL和LASIK非接触式眼压分别为8.7～18.7mmHg，平均（14.02±2.53）mmHg和10～18.3mmHg，平均（14.18±2.47）mmHg。两组年龄、术前等效球镜、柱镜、角膜厚度、眼内压比较差异均无显著意义（P＞0.05）。

1.2 术前检查

包括裸眼视力、矫正视力、裂隙灯、非接触式眼压测量、间接检眼镜和二面镜行眼底检查、超声角膜测厚仪、散瞳综合验光、OPD-scan检查和对比敏感度检查等。所有眼的最佳矫正视力在1.0（国际标准视力表）或以上术前均排除眼病史、全身病史及家族遗传病史无隐形眼镜佩戴史。

1.3 手术方法

手术由专人操作在同一条件下进行。常规结合碘消毒，爱尔凯因眼液表面麻醉，裂隙灯下用记号笔分别在双眼3、6、9点近角膜缘作定位标记。LASIK组患者平卧于手术台，开睑器开睑，放置负压吸引环于角膜中心，作直径约为8.0mm带蒂的板层角膜瓣，蒂位于上方12点位，翻开角膜瓣应用膺视酷眼飞点扫描准分子激光系统的Standard LASIK切削模式，对角膜基质床面行球镜和柱镜的激光切削。BSL组用记号笔在角膜上皮面标记，角膜视觉中心用相同的方式制作角膜瓣后，第一步：翻转角膜瓣，A超测量角膜基质床厚度，计算出角膜瓣的厚度（角膜瓣厚度=角膜厚度--角膜基质床厚度），角膜瓣上皮面平整贴附于自制角膜支撑器上，将激光器上“十”字形定位标记与角膜缘和角膜视觉中心的4处标记重合，以角膜视觉中心标记作为扫描中心，以定焦半导体激光确定角膜瓣水平面，应用鹰视酷眼飞点扫描准分子激光系统的Standard LASIK切削模式，对角膜瓣基质面行部分球镜的激光切削；第二步：将瞄准中心移至瞳孔中心，嘱患者注视该准分子激光器内的绿光后，对基质床进行剩余球镜和柱镜的激光切削，两组切削完成后均复位角膜瓣，用平衡液作切面层间冲洗吸干，使复位确切无需缝合，双眼滴入典必殊眼液术毕。

1.4 术后处理

裂隙灯下检查角膜瓣复位好、层问无异物后用硬性透明眼罩遮护。术后第1天拆除眼罩，开始用典必殊眼液4次/d共1周。第2周开始改用艾氟龙眼液3次/d，第3周2次/d，第4周1次/d。同时术后第1天起用爱丽眼液6～8次/d共3个月。

1.5 观察指标

分别于术后ld、1周、1个月、3个月复查裸眼视力、矫正视力、裂隙灯检查、综合验光、角膜地形图检查。

1.6 统计学方法

本研究采用SPSSl0.0统计软件进行统计学分析。对计数资料采用χ2检验对计量资料采用t检验及方差分析。

2 结 果

2.1 一般资料

BSL组瓣膜平均厚度为109.22±6.21μm，瓣膜面切削度数-1.00～-3.00D，平均（-1.89±0.82D），瓣膜面切削深度8～28μm，平均（17.78±7.65）μm；光区4.5～5.6mm，平均（4.94±0.16）mm；修边5.1～5.6mm平均5.54±0.16mm。将BSL组的资料按常规LASIK切削模式输入准分子激光器计算机系统记录切削深度。与常规LASIK设计方案相比角膜基质床剩余厚度大于常规LASIK方案，差异有显著性（P＜0.01），损伤指数和承载因子小于常规LASIK方案，差异均有显著性（P＜0.01）（表1）。其中损伤指数=基质床切削深度/中心角膜厚度×100%。承载因子=术前中央角膜厚度/剩余基质床厚度。

表1 BSL 与相同资料的普通LASIK设计方案比较（±s）

表1 BSL 与相同资料的普通LASIK设计方案比较（±s）

手术方式 基质床切消深度(um) 基质床剩余厚度(um) 损伤指数(%) 承载因子LASIK 96.92±40.76 323.14±51.46 18.32±7.64 1.67±0.25 BSL 82.14±28.18 365.69±39.07 9.83±5.19 1.46±0.13

2.2 术后裂隙灯下表现

术后第1天两组患者裂隙灯显微镜检查，角膜瓣对位良好，贴附紧密，角膜瓣下无异物残留。术后各期角膜均透明，层间清洁。全部病例未发现角膜瓣皱褶及移位。BSL组有l例（2眼）、LASIK组有2例（3眼）角膜瓣下上皮细胞内生，局限于边缘，随时间无明显进展。

2.3 术后视力情况

术后第1天所有患者裸眼视力均比术前明显提高。术后3个月时，BSL组和LASIK组裸眼视力1.0以上者分别有34只眼（94.44%）和46只眼（95.83%）（P＞0.05），BSL组6眼（16.67%）的术后裸眼视力高于其术前矫正视力，LASIK组此项比例为18.75%（9眼）（P＞0.05）。BSL组和LASIK组术后3个月时，最佳矫正视力达到甚至超过术前最佳矫正视力，分别为35眼（97.22%）和46跟（95.83%）。

2.4 术后屈光度改变

两组术后屈光度数改变见表2。术后1周时两组屈光度数均呈轻微过矫状态。术后3个月时，两组屈光度已接近正视状态，BSL与LASIK术后各时期屈光度比较，差别无统计学意义（P＞0.05）。

表2 术前、术后BSL组和LASIK组等效球镜比较（±s）

表2 术前、术后BSL组和LASIK组等效球镜比较（±s）

术前等效球镜(D) 术后等效球镜(D)术后1周 术后1月 术后3个月LASIK -5.45±2.75 -0.12±0.30 -0.15±0.21 -0.16±0.35 BSL -5.18±2.41 -0.07±0.22 -0.13±0.21 -0.09±0.43

2.5 术后角膜地形图改变

所有术眼角膜地形图上切削区在不同时期均呈同心圆状，中心较平坦边缘呈阶梯状递变，未见中央岛。其中BSL，组切削中心与瞳孔中心偏移为0.1～0.4mm，平均（0.23±0.12）mm，LASIK组偏移范围为0.1～0.3mm，平均（0.2l±0.14）mm，两组偏心程度差异无明显统计学意义（P＞0.05）。

2.6 术后波前像差改变瞳孔直径4mm时，两组手术前后总像差、高阶像差及其彗差、球差RMS值的改变见表3、表4。术后1周、1个月、3个月时，BSL组总像差分别比术前减少89%、88%、88%，高阶像差增加32%、21%、12%（P＜0.05），随时间逐渐减小，但术后3个月时未能恢复到术前水平，其中术后球差增加明显，分别为48%、90%，42%，彗差与术前比较无显著性差异（P＞0.05）。BSI组和LASIK组比较，术前、术后各时期总像差、高阶像差、彗差和球差均无显著性差异（P＞0.05）。

表3 手术前后两组总像差、高阶像差RMS值比较（±s）

表3 手术前后两组总像差、高阶像差RMS值比较（±s）

总体像差(pm) 高阶像差(pm)BSL LASIK BSL LASIK术前 2.595±0.215 2.394±0.243 0.126±0.023 0.136±0.019术后1周 0.272±0.102 0.319±0.166 0.166±0.101 0.180±0.084术后1个月 0.313±0.104 0.451±0.130 0.152±0.097 0.165±0.108术后3个月 0.311±0.212 0.342±0.184 0.141±0.100 0.154±0.099

表4 手术前后两组彗差、球差RMS值比较（±s）

表4 手术前后两组彗差、球差RMS值比较（±s）

彗差(pm) 球差(pm)BSL LASIK BSL LASIK术前 0.054±0.022 0.069±0.031 0.031±0.016 0.027±0.010术后1周 0.056±0.032 0.061±0.019 0.046±0.015 0.052±0.020术后1个月 0.066±0.027 0.072±0.035 0.059±0.025 0.040±0.021术后3个月 0.048±0.025 0.057±0.036 0.044±0.019 0.046±0.017

3 讨 论

目前，BSL手术方法将患者的屈光度分成两部分，将一部分切削量分布在角膜瓣的基质上，从而减少了对基质床的切削。本研究发现，BSL组角膜基质床剩余厚度大于常规LASIK方案，而损伤指数和承载因子小于常规LASIK方案。BSL方式最大限度保留了角膜床的厚度，为防止术后角膜膨隆的发生提供了先决条件。同时在LASIK术后屈光回退需要行增强手术的患者，BSL能减少对剩余角膜基质床的过度切削，从而增加了手术的安全性[1,2]。

BSL术中可能发生的并发症与LASlK相似，主要是微型角膜刀制作角膜瓣时发生的各种意外，如薄角膜瓣、不完全瓣、甚至是游离瓣。本研究中：BSL组患者术中未出现薄角膜瓣、不完全瓣、游离瓣及角膜瓣击穿睛况。瓣膜面基质部分被激光消融后，虽然瓣膜变薄但复位却很容易，原因是由于瓣膜面激光消融只是使中心部分变薄，瓣膜周边部分并没有变薄。因而，并没有像其他手术原因导致的薄瓣并发症那样，容易产生的瓣膜皱褶、破损、不均匀等现象。本研究中BSL组患者术后角膜地形图检查无l例偏中心超过0.5mm，与LASIK组相比无显著性差异，说明本实验中所使用的BSL定位方法安全有效。两组术后早期部分角膜瓣边缘可见上皮细胞植入，局限于角膜边缘，无明显进展。各时期角膜中央区均透明，无角膜瓣下异物残留，未出现感染[3]。

本研究中BSL组波前像差检查显示术后总像差低于术前，高阶像差虽比术前增加，但以球差增加为主，而彗差增加不明显，表明术后高阶像差增加主要为角膜非球面性改变和伤口愈合反应导致的角膜不规则引起，偏中心切削的影响不大。

本研究观察到BSL手术同LASIK手术一样，术中几乎无痛苦，术后反应轻，恢复快、效果稳定、预测性好，同时保持了角膜结构的完整性。就目前的进展而言，角膜板层刀及飞秒激光技术还未能精确的将前弹力层与角膜基质分开，BSL为眼科医师在LASIK手术方式上开辟了新的思路。

[1]Maguen E,Zorapapel NC,Zieske JD, et a1.Extracellular matrix and matrix metalloproteinase changes in human cornea s after complicated laser assisted in Situ keratomileusis(LASIK) [J].Cornea, 2002,21:95-100.

[2]Mcleod SD,Kisla TA, Caro NC, et a1. Latrogenic Keratoconus:corneal ectasia following laser in situ keratomileusis for myopia[J].Arch Ophthalmol,2001,118:282-284.

[3]Maldonsdo MJ,Nieto JC,Diez-Cuenca M,et a1.Posterior corneal curvature changes after undersurface ablation of the fl ap and in-thebed LASIK retteatment[J].Ophthalmology,2006,113(7):1125-1133.