胃肠道间质瘤的多层螺旋CT诊断

裘 军 宋汉文

本文收集经内蒙古兴安盟科右前旗人民医院螺旋CT检查，并经手术后光镜及免疫组织化学检测证实的23例GISTs进行分析，探讨GISTs的螺旋CT表现特征及其诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组23例，男10例，女13例，年龄26～70岁，40岁以上20例。病程3d～3年。腹部肿块15例，腹痛13例，无诱因恶心、呕吐6例，黑便9例，贫血5例。23例均有完整螺旋CT检查资料，其中12例行多方位重建（MPR），12例中有9例进一步行腹部多层CT血管造影三维成像（3D-MSCTA）。9例螺旋CT血管重建（CTA）病例中有3例尚行DSA检查。手术23例，均行光镜和免疫组织化学检测病理确诊为GISTs。

1.2 检查方法

使用16排东芝Aquilion CT机作腹部平扫及双期或三期扫描，部分病倒行MPR和3D-MSCTA。患者禁食6h以上，扫描前15～20min肌内注射654～220mg，扫描前一次性口服凉开水800～1000mL充盈胃肠道，部分病倒经十二指肠插管后适量注气。常规取仰卧位，扫描区域视病情而定。先平扫后增强，增强时从肘前静脉高压注射欧乃派克80～100mL，注射速率3mL/s，扫描参数120kv，150mAs，准直0.5mm×16/1mm×16，螺距15，速度0.5s/圈，双期增强分别于注射开始后25～30s（动脉期）、65～80s（门脉期）进行螺旋扫描，三期扫描在双期扫描基础上加作120～150s（平衡期）扫描。

2 结 果

2.1 GISTs的性质与分布

本组23例均为单发，其中恶性占70%（16/23）。病灶以起源于胃部最多见，有12例，占本组病例数的52%，其中恶性6例，良性4例，交界性2例，发生肝转移1例（为单发转移灶）；合并食管癌1例；起源于空、回肠7例，约占本组病例数的30%，其中恶性6例，良性1例；起源于十二指肠2例，均为恶性，1例手术13月后发生肝内多发转移；食管和小肠系膜各1例，均为恶性；本组无结肠起源病例，可能与结肠间质瘤行螺旋CT检查较少有关。

2.2 GISTs的形态、大小及生长方式

本组病例病灶多为圆形或类圆形软组织样肿块，只有少数为不规则形或有分叶，帮测量GISTs的直径时以其最大径统计，良性者最小直径1.8cm，最大直径4.8cm，平均3.6cm；交界性者2例直径分别为3.5cm和5.2cm，平均4.4cm；恶性者最小直径为2.5cm为实性病灶，最大直径为12cm，中心明显坏死呈囊样病毒灶，平均直径6.7cm。有腔内、腔外、腔内腔外（混合型）3种生长方式，其中腔内型13例，腔外型7例，混合型3例。

2.3 GISTs的密度改变

平扫：肿块呈均匀等密度7例，其中良性5例，交办性1例，恶性1例。肿块周边呈等密度，中间为略低或低密度15例，其中3例病灶中央坏死明显呈“囊肿”样改变，并见1例“囊腔”内出现气液平（图1、2）。15例中恶性14例，交界性1例。混杂密度1例，因病灶内出血所致，为恶性病灶。本组病例未发现病灶内钙化。

增强后：病灶动静脉期均呈明显均匀强化6例，其中良性5例，交界性1例；动脉期和（或）静脉期病灶不均匀强化，出现片状或囊状坏死17例，其中交界性1例，其余均为恶性，17例中病灶坏死明显呈“囊肿”样3例，囊壁较厚，欠均匀，囊内坏死无强化，囊壁增强明显，3例均为恶性，向腔外生长（图3）。

图1 肝左右叶间见囊状低密度影，胆囊受压“囊肿”壁（实性部分）厚薄不均，强化明显，囊内可见积气。图2与图1同一病例，MPR矢状位观，见病灶位于肝下间隙。手术见肿瘤与胃腔相通，病理为胃恶性间质瘤，中心坏死，伴有感染。图3 MPR冠状位观，胃与脾之间下方见“囊肿”样病灶，壁校厚，有明显强化。图4与图3同一病列，CTA见肿瘤由肠系膜上、下动脉联合供血，肿瘤周围血管呈抱球状改变，引流静脉增粗、旱显。手术病理为小肠恶性间质瘤。图5 CTA见增粗之肿瘤供血血管起自肠系膜上动脉，并可见病灶类似DSA之种瘤染色样改变。病理为小肠恶性间质瘤。图6 增强扫描胃底部类圆形肿块，密度均匀，边界清晰，病灶向内外生长，有显著强化。手术病理为胃良性间质瘤

2.4 GISTs的边界及与邻近组织关系

本组23例中17例病灶边界清晰，邻近结构仅表现为受压、推移改变，其中良性5例，交界性2例，恶性10例。6例病灶与周围组织存在不同程度粘连，甚至表现为直接侵犯，均为恶性GISTs。本组病例中有12例经后处理技术获MPR图像，能多方位、多角度详细观察、分析病灶，弥补横轴位观察病变的缺陷，能为诊断提供更多信息。

2.5 GISTs的CTA和DSA表现

本组9例GISTs行3D-MSCTA，运用CTA的3种重建方法即表面覆盖重建（SSD）、最大密度重建（MIP）或容积重建（VR）观察，其中见肠系膜上、下动脉联合供血2例（图4），肠系膜上动脉供血5例（图5），2例腔外型胃GISTs中1例未找及明确供血动脉，1例见胃左动脉供血。CTA发现肿瘤供血血管直接进入瘤体中心4例；周围血管推移6例，其中4例尚可见受压移位的血管发出分支进入瘤体；通过调节SSD设定的域值尚发现在团块状密度增高的病灶背景上夹杂有大小、粗细不等的肿瘤血管3例（图5）；显示明显增粗早显的回流静脉6例。3例DSA病例均证实了CTA所显示的小肠肿瘤供血血管，血供来自空肠动脉1例，回肠动脉2例；病灶内肿瘤血管粗细不均，可见不同程度肿瘤染色，较SSD图像质量有明显提高；静脉早显3例，均为恶性间质瘤。

2.6 GISTs的转移

本组2例发生肝内转移，其中1例为单发病灶，另1例为手术13月后发生肝多发转移病灶。本组无淋巴转移病例。

3 讨 论

3.1 胃肠道间质瘤的螺旋CT表现

平扫：肿瘤多呈圆形或类圆形软组织肿块，可向腔内、腔外或同时向腔内外突出，少数呈不规则形或分叶状，有分叶者多为恶性。良性GISTs（图6）肿块直径多＜5cm，密度均匀，与周围器官或组织分界较清，或仅轻度压近邻近器官或组织。恶性者肿块直径多＞5cm，但其对周围组织的浸润相对轻微，这一点与其他胃肠道恶性肿瘤似胃癌、小肠腺癌、结肠癌有所不同。肿瘤内容易出现坏死，肿块密度多不均匀，可出现大小不等、形态不一的坏死、囊变区，甚至中心出现显著坏死囊变呈“囊肿”样病灶；少数病灶内可有出血；钙化出现率不高[1]。

增强：GISTs强化多较明显，本组资料增强后CT值大多增加30Hu以上，最显著者在静脉期增加到50Hu，少数增加20～30Hu，可判断其属于血供丰富或较丰富的肿瘤，良性者常为均匀显著增强，恶性者由于病灶容易出现坏死多为不均匀强化，但少数恶性GISTs亦可有动脉期显著均匀强化，本组有1例恶性GISTs动脉期肿块显著均匀强化，但静脉期中心出现小片低密度，误诊为良性GISTs，说明依据动脉期均匀强化即判断肿瘤为良性可能存在偏差，需要结合静脉期、平衡期改变观察。肿瘤短期增大迅速或肿瘤位于小肠为GISTs的恶性征象，肿瘤大小和肿瘤内出现出血坏死亦为判断肿瘤良恶性的重要依据，恶性GISTs出现坏死、囊变后，常表现肿瘤不均匀强化，中心出现小片或小囊状坏死；坏死、囊变显著形成“囊肿”样改变的病灶，“囊肿”的壁显示厚薄欠均匀，周围实体部分明显强化，囊变区无强化，本组有1例表现为胃周囊状病灶，病灶内积气积液，误诊为胃慢性穿孔后包裹性改变，手术病理为胃恶性间质瘤，中心坏死，伴有感染，回顾分析系由于未重视囊壁增强明显（CT值增加达30Hu以上），囊壁厚薄欠均匀等征象而导致误诊。周围器官或组织受侵及发生转移可判断此GISTs为恶性，GISTs发生转移常为血行性，多转移至肝、肺、腹膜等，淋巴转移罕见，这一点与上皮性、淋巴性恶性肿瘤（胃癌、淋巴瘤等）有差异。

部分腔外型生长的GISTs横轴位有时不能发现瘤蒂，无法发现肿块与胃肠道组织之间的直接关系，较难确定肿瘤来源，此时可行MPR和（或）CTA，MPR可多方位显示病灶，以便更清晰显示病灶与邻近结构的关系，CTA可显示肿瘤供血血管，部分病例尚能显示增粗、早显的回流静脉，SSD法还可通过调节设定的阈值发现在团块状密度增设的病灶背景上夹杂有大小、粗细不等的肿瘤血管，这些征象的显示，对确定肿瘤起源、判断肿瘤良恶性和临床决定手术方式有很大帮助[2]。本组9例GISTs行CTA后，将3例CT横轴位和MPR均无法明确起源的GISTs根据肿瘤血供来源于胃左动脉，肠系膜上和（或）下动脉确诊为胃或空、回肠GISTs，并获手术后病理证实，提示CTA对于无法确定起源的腹腔内肠道肿瘤具有一定的诊断价值。

3.2 GISTs的各类检查方法价值评估

由于GISTs多呈隐匿性生长，且肿瘤有腔内型、腔外型和混合型3种不同类型，普通X线造影和内镜检查虽然对于腔内病变及观察黏膜情况较好，内镜检查尚能对病灶进行取材活检，但对于腔外病变效果均不佳，而GISTs又有倾向于腔外生长趋势（陈蓓嫣等[3]资料为17/35，本组资料为10/23），故普通X线造影和内镜检查存在明显局限性；超声检查对发现病变比较敏感，但定性诊断能力欠缺；MRI在GISTs的诊断中目前应用经验较少。DSA显示病灶与周围组织关系欠佳，且为有创检查，费用又较昂贵，其应用也有一定局限性。

通过对本组23例GISTs的检查分析，作者认为多层螺旋CT是目前检查GISTs的最佳手段，它属于微创检查，并能进一步通过三期扫描显示其动态变化，应用MPR更清晰显示病灶各项特征，通过CTA寻找肿瘤血管及其他血管变化，结合临床有关资料，显著提高了GISTs的检出率和诊断准确率，对GISTs的定位和定性诊断具有重要价值。

[1]章士正,方松华.胃肠道间质瘤影像学诊断[J]中国医学计算机成像杂志,2001,7(2):126-129.

[2]朱雄增,侯英勇.对胃肠道间质瘤临床治疗进展[J].中华病理学杂志,2004,33(1):3 -5.

[3]陈蓓嫣,高剑波,杨学华,等.胃肠道间质瘤的螺旋CT诊断[J].临床医学,2003,23(9):1-2.