产后出血的临床分析

钟淑萍

产后出血是产科最严重的并发症，目前仍居我国孕产妇死因的首位。近年来，随着剖宫产率的不断上升，产后出血仍是剖宫产常见并发症，其发生率高于阴道分娩。现回顾性分析广东省惠东妇幼保健院近两年间救治的19例产后出血的临床资料，探讨产后出血的病因与防治措施，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组资料患者共19例，最小年龄21岁，最大年龄36岁，平均年龄25.5岁。其中初产妇12例，占63.1%，经产妇7例，占36.9%。阴道分娩11例，剖宫产8例。出血发生于产后。其中7d内8例，8～14d 9例，15～21d 2例，出血量500～3000mL。出现休克1例，患者血红蛋白出现不同程度下降，最低4.5g/L，6例有不同程度的体温升高。所有阴道分娩者均于胎儿娩出后立即肌内注射缩宫素10U，所有剖宫产者均于胎儿娩出后立即子宫肌注及静脉滴注缩宫素各10U。

1.2 诊断标准

采用《妇产科学》第6版教材提出的产后出血诊断标准[1]：产后出血指胎儿娩出后24h内失血量超过500mL者。

1.3 方法

出血量的测量方法采用容积法加面积法及目测法来测定产后出血量。具体如下：①经阴分娩：胎儿娩出后立即将专用弯盘置于产妇臀下至分娩结束，用量杯直接测量弯盘中的血量。其余出血目测，分娩结束后计算产后2h至产后24h总出血量。②剖宫产分娩：子宫壁切开后先吸尽羊水并记录负压瓶中羊水量，术后记录负压瓶中液体量，其刻度之差加上面积法所计算纱布、布类出血量，即为术中出血总量，余出血测量方法同经阴分娩者。

1.5 统计学处理

应用SPSS 10.0统计软件，行χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结 果

19例产后出血原因 ：宫缩乏力12例（63.1%），胎盘因素5例（26.3%），软产道损伤因素1例（5.3%），凝血功能障碍1例（5.3%），结果见表1。治疗过程中，19例患者中12例行保守治疗，在按摩子宫同时，给与促宫缩药物，除了常规应用缩宫素、米索前列醇外，还配合应用卡前列甲醋（卡孕栓）等前列腺素类药物治疗严重的宫缩乏力性产后出血。

保守治疗无效下7例行宫腔填塞纱条，治疗后6例出血得到及时控制，有效率为85.7%，仅1例产妇因妊娠合并子宫黏膜下肌瘤，经宫腔填塞纱条效果不明显，仍有活动性出血，血压下降，因失血性休克行子宫次全切除术。术后19例患者无伤口感染，全部Ⅰ期愈合，无宫腔感染及产妇死亡发生。术后7 d B超检查子宫恢复良好，未发现有产褥期出血或感染而再度入院者。

表1 19例产后出血原因

3 讨 论

3.1 产后出血病因分析

宫缩乏力是导致产后出血的首要原因，本组资料显示宫缩乏力占63.1%。任何影响产后子宫平滑肌收缩功能的因素均可导致子宫不能有效的收缩和缩复，致胎盘剥离后创面的血窦开放，引起产后出血。宫缩乏力所致的出血多发生在胎盘娩出2h内，表现为间歇性出血，可混有血块。触诊子宫柔软，轮廓不清，按摩子宫或注射宫缩剂后出血减少或停止。近年来巨大儿及多胎妊娠的发生有增加趋势[2,3]。巨大儿的发生主要与孕妇肥胖、营养过度、体质量增加过多、妊娠期糖尿病发生率增加等有关，多胎发生率提高主要是辅助生殖技术发展及促排卵药物的应用。因此，减少巨大儿及多胎妊娠的发生对预防宫缩乏力导致的产后出血也有重要意义。

胎盘因素在产后出血原因中占26.3%，居第2位。以胎盘粘连最多。多次人工流产，早孕合并阴道炎症未经治疗，行人工流产后过早过性生活等，均可增加发生子宫内膜炎的机会，从而使胎盘粘连发生率增高。胎盘粘连在分娩中常致部分剥离，是造成产后出血的主要原因之一。加强计划生育宣教，减少产前的非意愿性妊娠及流产而致的子宫内膜损伤，注意宫腔手术的无菌操作，提高手术质量提倡少生优生，尽量减少前置胎盘和胎盘粘连的发生，是减少产后出血的重要措施。

会阴、阴道、子宫颈或子宫破裂都可以引起产后出血，本组资料占5.3%，特别是裂伤至阴道上部、宫颈及子宫体时，由于血管粗大，止血困难，出血量大，部分甚至形成腹膜后血肿或阔韧带内血肿，易导致失血性休克。出血在胎儿娩出后立即发生，呈鲜红色，检查可见明确裂伤并有活动性出血。

凝血功能障碍本组资料占5.3%，表现为持续性阴道流血，血液不凝、止血困难、全身多部位出血。常见病因：血液系统疾病，免疫性疾病（系统性红斑狼疮等），重症肝炎等都可引起凝血功能障碍。妊娠合并症，如重度子痫前期、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等可导致凝血功能不全引起弥散性血管内凝血[4]。

3.2 产后出血的治疗

产后出血十分常见，且对产妇的生命安全构成了极大的威胁，如处理不当，可造成产妇死亡。因此，产科工作者必须具有高度的责任感，积极预防及治疗产后出血。早期处理在按摩子宫同时，给与促宫缩药物，除了常规应用缩宫素、米索前列醇外，还配合应用卡前列甲醋（卡孕栓）等前列腺素类药物治疗严重的宫缩乏力性产后出血。

如保守治疗无效，可继续加用宫腔填塞。宫腔填塞纱条术是产科一种古老而有效的止血方法。尤其适用于前置胎盘、胎盘剥离面出血的患者，其作用为刺激子宫体感受器，通过大脑皮质激发子宫收缩，同时纱条也可压迫胎盘剥离面止血。20世纪50年代后，因担心填塞后宫腔隐匿出血并发严重感染而废弃，90年代后国内外产科工作者重新评价该方法，认为该法不但可以争取产后出血的抢救时间，而且对保留严重产后出血患者的生育能力有一定意义，提倡用于因宫缩乏力、胎盘植入及前置胎盘引起的难治性出血的患者。宫腔填塞纱条一定要掌握好适应证和方法，填塞时一定要自上而下有顺序填塞，且要填紧填满整个宫腔。术后需密切观察体温、脉搏、血压、阴道流血等，有情况随时处理[5,6]。且术后需应用宫缩剂和抗生素，24h左右应及时取出宫腔纱条。

如经上述各种处理均无效，当子宫成为凝血功能障碍的诱因时，为抢救产妇生命，应及时行子宫切除术。近年来，有研究证明子宫不单纯是激素的靶器官，其本身也产生许多生物活性物质及激素，如前列腺素、松弛素、泌乳素等，参与许多生殖生理变化。有报道[6]，如将子宫切除，即使保留卵巢也比子宫完整的正常妇女冠状动脉粥样硬化性心脏病发病率高33倍，因此，对于育龄妇女设法保留子宫尤为重要。但作者认，为对于应用一切保守措施无法控制的产后出血，危及产妇生命时，应果断采取子宫次全切除术。本组7例患者中仅1例产妇因妊娠合并子宫黏膜下肌瘤，经宫腔填塞纱条效果不明显，仍有活动性出血，血压下降，因失血性休克行子宫切除术。

总之，产后出血的发生是复杂的，常常是一项或多项因素混合致病，且互为因果，相互促进，因此产后出血的治疗应针对出血的原因进行相应处理，迅速止血、补充血容量、纠正失血性休克、防治感染，做好产前、产时及产后的宣教预防工作，是减少产后出血的最有效手段。

[1]乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2003:224.

[2]Maier RC.Control of postpartum hemorrgage with uterine packing[J].Am J Obstet Gynecol, 1993,169(2 Pt 1): 317.

[3]Eltabbakh GH,Watson JD. Postpartum hysterectomy[J]. Int J Gynecol Obstet,1995,50 (3): 257.

[4]Yaegashi N,Chib a-Sekii A,Okamura K. Emergency postpartum hysterectomy inwomenwith placenta previa and priorcesarean section[J]. Int J Gynecol Obstet,2000,68 (1): 49.

[5]刘桂英,佟静,张健,等.宫腔填塞纱条治疗剖宫产术中大出血68例分析[J].中国实用妇科与产科杂志,1999,15(9): 569.

[6]朱坤仪,梁心,梁晓阳,等.急症子宫切除术在产科大出血中的应用及评价[J].中华妇产科杂志,2003,38(7):388.