PCEA镇痛联合脉冲射频治疗带状疱疹后遗神经痛

任严渗

带状疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）是发生带状疱疹后遗留的严重并发症，它通常定义为带状疱疹消失后在原发疱疹的皮区（部位）出现的持续的自发痛、轻触痛和感觉异常。近年来，Watson和Loeser（2001）提出将急性带状疱疹临床治愈后持续疼痛超过1个月者定义为后遗神经痛[1-3]。Opstelten等[4]报道有9%～34%的带状疱疹患者发展为PHN，发生PHN的主要危险因素是年龄。Morages（2001）曾经统计过一组病例，10～19岁的发生率为4%，20～29岁为2%，30～39岁为15%，40～49岁为33%，50～59岁为49%，60～69岁为65%，70～79岁为74%。目前对于PHN的有效治疗还很欠缺，有相当一部分PHN不能得到理想控制。南通大学附属医院分院疼痛科自2006年以来共收治PHN患者74例，采用PCEA（持续硬膜外自控镇痛）联合神经脉冲射频治疗（采用美国Smith ＆ Nephew ET 20S多功能射频治疗仪）。对后遗神经痛的控制疗效显著，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

74例病例中女42例，男32例，年龄45～78岁，平均56.34岁，所有病例均确诊为PHN，其中合并高血压或（和）糖尿病40例。带状疱疹分布范围是胸腰段41例，下肢25例，上肢8例，入院时VAS评分均达7～9分。

1.2 治疗方法

入院后完善常规检查，确定无椎管内穿刺的禁忌，根据其疱疹皮损范围，结合患者疼痛区域，确定所侵犯的神经，选择合适的部位，在DSA透视引导下行脊神经根相应椎间孔穿刺，用低频率（2Hz）的低压电流刺激，如电压增至2V时还没有肌肉颤动，可以推测针尖端3mm以内没有运动神经。高频率（50～100Hz）的低压电流刺激来定位，如果射频正好到达感觉神经的位置，刺激到感觉神经最小电流是0.5mA，并可以诱发患者原有范围的疼痛，分别以42、50℃脉冲射频治疗2min。测定皮肤浅感觉，痛觉过敏消失，局部刺激无感觉异常，无功能障碍。然后取所侵犯神经支配区之中心的相应椎间隙行硬膜外穿刺，留置硬膜外管，外接PCA泵（ZZM全自动注液泵，南通爱普医疗器械公司生产），内含2%利多卡因15mL、弥可保2000μg、地塞米松5mg，用生理盐水稀释至150mL，分别以0.6～1.2mL/h持续泵入，设置PCA量为1～2mL，根据患者主诉疼痛情况调整用药速度及PCA泵入量，使患者疼痛控制在VAS评分1～2分，治疗过程中注意穿刺针眼的管理，定时换药。其中PCA治疗平均（7±1.5）d。可以使用抗生素口服预防感染。

2 结 果

2.1 观察指标

治疗期间观察其疼痛的改善情况，在治疗后第7、14天、30和60天分别记录患者的疼痛VAS评分、疼痛缓解度、治疗后并发症。数据经统计学处理，用t检验分析治疗前后差异的显著性，P＜0.05有显著性差异，见表1。

表1 治疗前后疼痛评分和疼痛缓解情况

2.2 治疗期间不良反应发生情况

所有患者中，出现头晕和（或）恶心伴呕吐、皮肤瘙痒等并发症，共9例，发生率为12.1%；经对症处理后症状消失。有3例出现下肢乏力，发生率为4.0%，调整用药速度后症状消失。没有出现椎管内感染、血肿及全脊髓麻醉、呼吸抑制等严重并发症。

2.3 疗效观察及评估

临床观察，通过以上方法治疗PHN，中度以上缓解疼痛的比率高，达80%以上。这部分患者治疗后其疼痛消失或疼痛程度轻，不影响生活与工作，基本达到临床治愈，且随时间的推移治疗效果稳定，也就是疼痛无明显反复。

疼痛未缓解者VAS评分均在5分以上，伴有以下特点：①持续的灼痛，绞痛或酸胀痛；②间断性锐痛；③各种感觉异常，包括异样感觉；④痛觉异常；⑤有些患者在最疼痛的区域表现有感觉缺失，包括麻木性疼痛[5]。这部分患者疼痛较重，生活及休息均受到严重影响，需要进一步治疗。采用PCEA（持续硬膜外自控镇痛）联合神经脉冲射频治疗后这部分患者的出现率控制在较低的范围（＜10%），进一步证实此方法在治疗PHN中有较好疗效。

3 结 论

从国内、外疼痛医学临床上看，PHN无疑是困扰中、老年人群的顽痛症之一，是公认的世界级疼痛性疾病[6]。其疼痛持续时间短则1～2年，如无有效的控制疼痛的方法，一般病史可以长达3年以上，个别患者病程最长者甚至超过10年。在急性带状疱疹期，病毒直接激活伤害性感受器的初级传入纤维，皮肤、末梢神经、神经根、后根神经节和脊髓的炎性改变，可能是大部分患者的疼痛原因，目前多采用抗病毒、营养神经、镇痛等常规治疗，其后遗神经痛的发生率较高[7]。目前对PHN有效治疗还很欠缺，有相当一部分PHN不能得到理想控制。PCEA治疗将药物直接持续注入到脊髓及神经根周围，地塞米松具有起效快、发挥作用时间长等特点，有较强抗炎及免疫抑制作用。对于神经痛患者可通过其强效抗炎作用，缓解受累神经纤维炎性反应。弥可保是一种对神经有营养及促进修复作用的药物。两种药通过减轻神经根（或）神经节的炎性水肿，阻断其病毒复制及疼痛的传导，营养神经，以达到减轻疼痛的目的[8]。脉冲射频神经治疗是通过射频仪发出高频射电电流，使靶点组织内离子运动摩擦生热，热凝毁损靶点区域组织、神经。42～50℃的温度产生可逆性损害，可改变神经细胞的功能，但不会导致结构上永久损伤。高选择毁损痛觉神经纤维传导支，阻断疼痛信号向上位神经传导，破坏疼痛传导通路，使之无法传入大脑，不能产生疼痛感觉和体验。脉冲射频损毁由于其独特的间断热损毁方式, 可以只破坏外周混合型神经的感觉支而不破坏运动支，即打断疼痛信号的传递但保留了神经的运动功能，从而达到控制疼痛的目的[9]。临床将PCEA镇痛与脉冲射频神经治疗联合应用，既可以减轻神经根（或）神经节的炎性水肿，阻断其病毒复制，又可以打断疼痛信号的传递保留神经的运动功能，二者共同作用达到治疗PHN的目的。如果能熟练掌握穿刺技术，坚持个体化用药原则，其不良反应的发生率可以控制在较低的范围，我们认为有一定临床意义。

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