地塞米松不同途径给药治疗突发性聋的临床效果比较

王铁锋

（浙江省诸暨市红十字医院耳鼻咽喉科，浙江 诸暨 311800）

突发性聋（sudden deafness，SD）为本属正常或基本正常的听力耳突然在短期内不明原因丧失听力，为耳科常见急症，近年发病率上升并趋向年青化，已成为严重危害健康人群听力的耳科常见病[1]。由于其病理机制不清，临床常采用综合治疗方法。笔者采用前瞻性研究方法，对SD患者除实施常规疗法外，分别加用口服、静脉注射、外耳道鼓室注射地塞米松治疗，比较不同途径的临床疗效，以寻找较合理的治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2005年1月至2008年12月我院120例单侧SD住院患者，男 69例，女 51例；年龄 26～54岁，平均（41.4±3.6）岁；病程3 h～28 d，平均（3.8±1.6）d。所有患者入院后行常规耳鼻咽喉专科检查、纯音测听、声导抗及颞骨CT扫描，诊断均符合1997年中华耳鼻咽喉科学会及《中华耳鼻咽喉科杂志》制订的SD诊断标准，排除听神经瘤等颅内疾病、以往有听力减退者。将120例患者随机分成 A，B，C 3组，各 40例。A 组平均年龄（41.8±3.7）岁，平均就诊时间（3.8±0.4）d，平均初始听力（69.8±16.9）周；B 组平均年龄（42.4±3.9）岁，平均就诊时间（3.7±0.5）d，平均初始听力（70.7±17.1）周；C 组平均年龄（40.9±3.6）岁，平均就诊时间（3.6±0.4）d，平均初始听力（68.9±18.1）周。3组年龄、就诊时间和初始听力差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

每组均采用静脉输入低分子右旋糖酐500 mL、丹参注射液20 mL、能量合剂，肌肉注射维生素B10.1 g、维生素B120.5 mg，1次/d，10 d为1个疗程，治疗1～2个疗程。A组加用口服地塞米松 0.75 mg/次，1 次 /d；7 d 后改为 0.75 mg/次，2 次 /d。B 组加用静脉注射地塞米松10 mg，4 d后减至半量。C组加用外耳道鼓室注射地塞米松，方法为使患者平卧，患耳朝上，在耳内镜下于鼓膜前下与后下之间的部位行鼓膜穿刺，缓慢注入地塞米松5 mg，注药后保持患耳朝上、头位30 min，避免吞咽动作，1次/d。3组均以10 d为1个疗程。

1.3 疗效评定标准

听力恢复情况[2]：痊愈为在0.25～4.00 kHz受损频率听阈恢复正常或达健耳水平，或恢复到患病前水平；显效为受损频率平均听力提高大于30 dB；有效为受损频率平均听力提高15～30 dB；无效为受损频率平均听力提高低于15 dB。耳鸣、耳闷症状恢复情况：根据治疗后患者的主观感受，症状消失和明显缓解者为有效，无改善或改善不明显者为无效。

1.4 统计学处理

用SPSS 12.0统计软件包进行资料录入、整理及统计分析处理；计量资料以均值±标准差（）表示，应用 F检验；计数资料应用 χ2检验；α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

临床疗效见表1。可见，C组听力恢复及耳鸣、耳闷恢复情况的总有效率明显高于A组、B组（P＜0.05）。C组5例患者鼓膜穿刺部位遗有干燥的陈旧血痂，均未出现鼓室感染、积液或遗留穿孔，且无全身不良反应。

表1 3组患者临床疗效比较[例（%）]

3 讨论

SD的治疗原则为综合治疗，包括注意休息、适当镇静，治疗相关疾病（如高血压病、糖尿病等），给予改善内耳微循环、降低血液黏稠度和抗凝的药物，使用神经营养类药物及给予混合氧、高压氧等治疗，同时强调糖皮质激素在治疗中的作用[3]。糖皮质激素主要通过与细胞浆中的糖皮质激素受体结合而发挥作用。在内耳中，该受体广泛存在，耳蜗多于前庭，而耳蜗中以螺旋韧带最多，Corti器和血管纹次之。到达靶细胞胞浆的糖皮质激素与其受体结合，形成激素-受体复合物而由胞浆进入细胞核内，通过增加或减少基因转录，抑制炎症过程中某些环节，如细胞因子、炎症介质、一氧化氮合酶等；糖皮质激素同时还可扩张痉挛血管，降低其对缩血管物质的敏感性，使微循环血流动力学恢复正常；糖皮质激素还具有弱盐皮质激素的作用，能影响水、盐电解质的跨膜运输和转运，对于维持内淋巴液的平衡有重要作用[4]。地塞米松是较常用的一种糖皮质激素，目前临床多通过全身给药，虽有一定的治疗效果，但由于靶向定位差而在血浆和全身组织分布，可引起全身不良反应，故通常治疗剂量偏小。由于存在血-迷路屏障，使药物进入内耳较困难，全身给药时局部药物浓度更低，可能导致部分患者治疗效果不佳。另外，长期全身使用激素可导致柯兴综合征。以上问题制约了糖皮质激素在SD治疗中的应用，如伴有活动性消化道溃疡、糖尿病、高血压以及既往有癫痫、精神病史的患者，孕妇或处于急性感染期的患者均不宜静脉使用或口服大剂量使用。

圆窗膜为一半透膜，影响其渗透性的因素包括渗透分子的大小、浓度、电荷、圆窗膜的厚度和易化剂。有人在豚鼠上建立了氢化可的松、地塞米松、甲强龙跨鼓室给药的药代动力学模型，提示3种药物都能经圆窗膜渗入内耳，并且鼓阶和前庭阶的药物浓度是一致的；内淋巴液中药物浓度高于外淋巴液，可能存在一个主动转运机制使糖皮质激素进入内淋巴液[5]。因此，鼓室内给药可以使药物通过圆窗膜渗透进入内耳，从而达到治疗内耳疾病的目的，同时可避免全身给药所产生的不良反应。鼓室内给药的方法大致有3种，即鼓膜穿刺、微管或微泵、圆窗龛内放置明胶海绵[5]。笔者采取的鼓膜穿刺给药方法最简便、经济，可在门诊完成，且由本研究结果可知，鼓室注射治疗的总有效率明显高于口服和静脉注射。鼓室内给药途径较全身给药有以下优点：目的性强，药物靶定位性好；可通过血-迷路屏障，内淋巴液中药物浓度最高；无全身不良反应，特别适用于有类固醇禁忌证如糖尿病、高血压、消化道溃疡或免疫缺陷病的患者。鼓室内给药的可能并发症有鼓膜穿孔、鼓室内感染、短暂的眩晕耳鸣及听力进一步下降等。本研究中治疗后患者均无听力下降情况，在随访中也未见鼓室内感染、鼓膜针孔不愈，说明鼓室内注射地塞米松是安全的。但本研究提示，地塞米松并非对所有SD患者有效，本组中有6例无效，其发病至治疗的时间平均为（13.8±4.6）d，可见诊治时间对特发性SD患者预后的影响非常重要。因此，SD发病后早期治疗是终止毛细胞从代谢紊乱转向不可逆死亡的关键，发病后24 h内是最佳的治疗时机。

[1]杨伟炎，杨仕明.关于突发性聋诊断和疗效标准的讨论[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41（5）：324-325.

[2]张宝华，郭志强.高压氧联合巴曲酶治疗突发性耳聋临床观察[J].海峡药学，2008，20（8）：118-119.

[3]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会.突发性聋的诊断和治疗指南（2005年，济南）[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41（5）：325.

[4]柳庆君，胡国华.糖皮质激素鼓室给药治疗突聋的基础与临床研究[J].重庆医科大学学报，2007，32（3）：334-336.

[5]杨 军，吴 皓.鼓室内给药治疗内耳疾病的基础与临床[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2004，39（12）：770-773.