左旋布比卡因与布比卡因颈浅丛神经阻滞麻醉效果比较

陈合钦，王 峰，赵亚军，李寒鹏，唐毕锋

笔者所在科室2008-11～2009-10在甲状腺手术中应用低浓度、大容量的左旋布比卡因进行双侧颈浅丛神经阻滞，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级择期甲状腺瘤行甲状腺次全切除术的患者100例。其中男29例，女71例；年龄22～63岁；体重45～73 kg，不伴有其它内分泌疾病和心血管疾病。随机将患者分为两组，每组各50例，A组为左旋布比卡因组，B组为布比卡因组。两组患者的年龄、性别构成、体重等一般情况比较，无统计学差异。

1.2 麻醉方法 术前30 min肌肉注射苯巴比妥钠0.1 g和长托宁1 mg或0.5 mg。入手术室后监测血压、呼吸频率、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO2）及心电图（ECG），开放静脉，滴注林格液。颈浅丛神经阻滞方法:患者去枕平卧，头偏向对侧，以胸锁乳突肌后缘中点为穿刺点，用6.5或7号针头垂直皮肤缓慢进针，过皮肤后再遇一刺破纸张样落空感后表示针尖已穿透颈阔筋膜，于皮肤与颈阔肌之间向上、向前、向下每点各注药3～5 ml（在胸锁乳突肌后方），回抽无血将局麻药注射入肌筋膜下，注药过程中要反复回抽看有无血液。A组患者所用的局麻药为0.25%左旋布比卡因每侧15 ml，B组患者为0.375%布比卡因每侧10 ml。两组局麻药均用0.9%氯化钠溶液（生理盐水）稀释，不加肾上腺素。两组患者术前均经静脉给予芬太尼0.05 mg，减轻术中的牵拉反射。麻醉阻滞不全或失败的标准为：患者血压升高、HR增快明显，不能耐受手术，需改行静脉全身麻醉完成手术。

1.3 观察指标 麻醉效果采用视觉模拟评分法（VAS）对镇痛效果进行评估（0分为无痛、10分为剧痛）。麻醉前、麻醉后5、10、30、60 min和手术后的6个时间点，分别采用VAS及患者自述对镇痛效果进行评估。麻醉期间应用多功能监测仪连续监测收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、HR、SpO2、ECG，记录麻醉前、麻醉后 5、10、30、60 min 及手术后的 SBP、DBP、HR、SpO2。同时麻醉期间密切观察患者的生命体征和并发症情况。

1.4 统计学处理 应用SPSS 10.0统计软件进行处理，数据求出±s，组间比较用t检验。

2 结 果

2.1 麻醉效果 镇痛效果的VAS评分结果见表1。两组患者麻醉阻滞效果比较：麻醉后5 min至手术后5个时间点A组VAS评分明显低于B组（P<0.05），表明低浓度大容量左旋布比卡因在颈浅丛神经阻滞中的阻滞效果明显优于布比卡因。

表1 两组患者的VAS 评分（±s，分，n=50）

表1 两组患者的VAS 评分（±s，分，n=50）

与B组比较，*P<0.05

组别 麻醉前 麻醉后 手术后5 min 10 min 30 min 60 min A 组 9.2±0.7 6.2±1.2 2.2±1.1*1.6±0.8*1.4±0.5* 1.7±0.6*B 组 9.1±0.8 5.4±1.1 3.1±1.4 2.4±1.1 2.5±1.0 2.7±0.9

2.2 血流动力学 两组患者麻醉后 5、10、30、60 min时SBP、DBP、HR有统计学差异（P<0.05）。A组在麻醉前后血流动力学相对更平稳。两组100例患者的ECG未见异常改变。其中B组有4例患者血压升高、HR增快明显，静脉给予乌拉地尔和/或艾司洛尔后恢复。两组患者未出现SpO2明显下降。A组和B组的血流动力学变化结果见表2。

表2 两组患者的 SBP、DBP、HR（±s，n=50）

表2 两组患者的 SBP、DBP、HR（±s，n=50）

与B组同期比较，*P<0.05

组别 SBP（mmHg） DBP（mmHg） HR（次/min）A组麻醉前 124.7±18.6 71.9±12.2 78.8±10.7麻醉后 5 min 125.6±17.2 74.3±11.3 79.3±9.9麻醉后 10 min 119.7±19.1* 75.2±10.9* 80.3±12.9*麻醉后 30 min 128.2±20.6* 76.4±11.2* 81.1±13.7*麻醉后 60 min 130.4±15.7* 75.3±9.2* 80.0±10.9*手术后 128.2±14.6 77.3±8.7 78.2±17.9 B组麻醉前 123.9±17.6 71.3±10.3 79.3±12.4麻醉后 5 min 130.2±16.8 78.4±9.7 82.3±11.4麻醉后 10 min 132.6±18.9 79.6±12.3 85.2±13.1麻醉后 30 min 138.8±19.5 81.1±10.2 86.4±16.7麻醉后 60 min 139.6±18.8 80.2±9.9 86.7±17.5手术后 129.9±17.8 77.1±10.2 81.3±14.4

2.3 并发症 两组100例患者均未发现呼吸困难、声音嘶哑、血气胸、血肿、臂丛神经损伤、局麻药中毒、误入蛛网膜下腔等并发症。

3 讨 论

颈丛神经阻滞是颈部手术常用麻醉方法之一，但麻醉后患者血压升高、心率增快的原因众说不一。有人认为局麻药物使颈部动脉窦减压反射功能减弱，从而导致麻醉后出现血压升高、心率增快[1]；也有人认为局麻药物扩散渗透到颈动脉鞘阻滞迷走神经，造成交感神经相对兴奋，从而使血压升高、心率增快；另外，也有人认为颈丛神经阻滞后，使体内肾上腺髓质和交感纤维末梢释放儿茶酚胺增加、血浆内皮素分泌增加（ET），降钙素基因相对肽（CGRP）合成释放减少，动态平衡失调，导致血管功能缩血管失调，血管收缩反应增强，血压升高、心率增快[2]。颈丛神经阻滞后的血压升高、心率增快多在注药后5 min开始，15～20 min达高峰，由于肾上腺素不延长左旋布比卡因的麻醉持续时间[3]，故本组均未加肾上腺素，可以排除肾上腺素这一因素。血压升高、心率增快的患者意识意识都很清楚，而且在注药时采取边注药边回抽的方法，无误注血管之嫌，故也不系局麻药不良反应，因此笔者认为颈丛神经阻滞后血压升高、心率增快很可能为颈动脉窦及迷走神经被阻滞所致。颈动脉窦位于颈内动脉起始部，相当于第四颈椎横突旁的位置，它的主要功能是感受血压刺激，经颈动脉窦神经将冲动传致脑干心血管中枢，刺激迷走神经中枢活动，同时抑制交感神经中枢活动，从而使动脉压保持稳定，迷走神经阻滞也与血压升高有关。当迷走神经阻滞后减压反射的传出径路中断，致使交感神经兴奋性增强，而出现血压升高、脉搏增快。另外颈动脉压力感受器被抑制，调节血压的功能降低，阻滞范围过广，用药量过大等均可能引起血压升高、脉搏增快[4]。本文结果显示，在颈部甲状腺手术中应用低浓度、大容量的左旋布比卡因进行颈浅丛神经阻滞可以取得满意的效果，A组在麻醉前后血流动力学相对更平稳，且A组VAS评分明显低于B组。左旋布比卡因由于其低心脏、中枢神经系统毒性以及低浓度时不阻滞运动神经，更适于颈丛神经阻滞，所以低浓度、大容量左旋布比卡因颈浅丛神经阻滞是一种安全有效、并发症少的麻醉方法，特别值得在中、小型医院临床推广。

[1]陈晓敏.颈丛神经阻滞后血压升高、心率增快原因浅析[J].温州医学，1998，14：24-26.

[2]刘 风，许 勇，王泓波，等.颈丛神经阻滞后患者血浆内皮素、降钙素基因相关肽浓度的变化[J].中华麻醉学杂志，2003，23(3):218-219.

[3]陈勇鸣，应 隽，王祥瑞，等.左旋布比卡因与布比卡因在臂丛神经阻滞中的药效学比较[J].临床麻醉学杂志，2005，21(11)：763-764.

[4]潘继品，周 敏，吴 捷，等.小剂量杜氟合剂对双侧颈丛阻滞后血压和心率的影响[J].浙江临床医学，2004，6(5)：437-438.