依达拉奉联合尿激酶治疗急性脑梗死临床观察

岳慧丽，付徐伟，任 巧，张重礼

急性脑梗死严重威胁人类的健康，其发病率居脑血管病之首，病死率及致残率高。超早期溶栓治疗可尽快恢复缺血脑组织的血液灌注，抢救缺血半暗带，但尿激酶溶栓再灌注后启动的自由基连锁反应及大量炎症因子的释放是脑损害的重要机制之一，因此防治脑梗死后再灌注损害的脑保护药越来越受到重视。笔者所在医院于2008-12～2009-11对36例急性脑梗死患者采用依达拉奉联合尿激酶治疗。现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部36例患者选择均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的脑血管病的脑梗死的诊断标准[1]，并经头颅CT及MRI证实。同时符合《中国脑血管病防治指南》中溶栓适应证作为入选标准[2]。且无明显意识障碍，无严重心、肺、肾、肝功能障碍，无颅内出血及其它器官的出血倾向，无血液系统疾病。随机分为试验组和对照组。试验组18例，其中前循环梗死12例，后循环梗死6例；对照组18例，前循环梗死11例，后循环梗死7例。两组年龄、发病时间和神经功能缺损程度无统计学差异（P>0.05，表1）。

表1 两组治疗前基线情况（±s）

表1 两组治疗前基线情况（±s）

与对照组比较，*P>0.05

年龄（岁）发病时间（h）组别 n试验组 18对照组 18 P值性别男 女10 8 9 9 CSS评分（分）54.58±8.1* 4.2±1.1* 24.13±8.81*53.50±8.4 3.6±0.9 23.78±6.02 0.708 0.073 0.920

1.2 治疗方法 采用随机双盲法对照研究，对照组入院符合标准后先给予尿激酶（辽宁卫星药业有限公司，国药准字H44024035）100 U溶于生理盐水 100 ml或 150 ml中，于30 min内滴完。试验组入院后在常规应用尿激酶溶栓后，继之给予依达拉奉 （南京先声药业公司，国药准字H20080495）30 mg加入生理盐水100 ml中静脉滴注，2次/d，连用14 d。两组均根据患者病情同时给予降颅压、抗凝、抗血小板聚集、控制血糖、改善循环、控制血压及康复等治疗。

1.3 观察指标 治疗前后均行头颅CT或MRI、心电图、血常规、尿常规、肝肾功能、凝血酶原时间、凝血酶时间、纤维蛋白原测定，同时观察皮肤、黏膜、消化道、泌尿系和头颅是否有出血并发症及其它不良反应。

1.4 疗效评定标准 神经功能缺损评分采用CSS量表评分：0～15、16～30、31～45 分别为轻、中、重神经功能缺损。 根据全国第四届脑血管病会议修订的神经功能缺损程度疗效评定标准[3]：基本痊愈：神经功能缺损评分减少91%～100%；显著进步：神经功能缺损评分减少46%～90%；进步：神经功能缺损评分减少18%～45%；无效：神经功能缺损评分减少17%以下；病死。于治疗后7、14、21 d分别进行评定。总有效=基本痊愈+显著进步。

2 结 果

2.1 治疗前后神经功能缺损评分 治疗后7、14、21 d，试验组CSS评分明显低于对照组（P<0.05），见表2。

表2 两组治疗前后神经功能缺损评分（±s，n=18）

表2 两组治疗前后神经功能缺损评分（±s，n=18）

与对照组比较，※P<0.05，△P<0.01

组别 治疗前 治疗后7 d 治疗后14 d 治疗后21 d试验组 24.13±8.81 19.25±4.91※ 18.77±3.54△ 15.02±3.25△对照组 23.78±6.02 23.01±4.53 22.11±4.42 19.25±4.33 P 0.022 0.012 0.003

2.2 临床疗效 治疗后7、14、21 d，试验组临床疗效明显高于对照组（P<0.05），见表 3。

表3 两组治疗临床疗效

2.3 不良反应 不良反应主要为脑出血，试验组及对照组均出血1例，均为出血性脑梗死。两组合并脑出血患者均合并有心房颤动。两组出血发生率无显著性差异。对照组1例出现牙龈出血，根据对症处理后症状缓解。两组凝血酶原时间、凝血酶时间、纤维蛋白原测定无明显差异，两组均无心脏、肝肾等重要脏器功能受损不良反应。

3 讨 论

急性脑梗死是由缺血中心区及周围的缺血半暗带组成，缺血中心脑组织处于能量衰竭及电衰竭，脑组织不可逆损害，而缺血半暗带处于能量衰竭及电衰竭之间，缺血半暗带内的脑组织具有可逆性，因此治疗的关键是尽可能恢复梗死部位的血流，抢救缺血性半暗带[4]。但随着血流和氧的供应，导致大量自由基过度生成，并可引起”瀑布式”级联反应，兴奋性氨基酸释放、细胞内钙超负荷，炎症细胞因子TNF-a、IL-6的释放及F53、Bcl-2基因的表达，最终导致细胞的凋亡[5,6]。因此清除自由基、减少炎症细胞因子的释放是治疗再灌注损伤后治疗的关键。依达拉奉是有效的自由基清除剂，动物实验已证实有效[7]，其可抑制脂质过度氧化，减轻脑内花生四烯酸引起的脑水肿，同时抑制炎症细胞因子TNF-a、IL-6的释放[8，9]，减少缺血半暗带的面积，抑制迟发神经元的坏死。此外，依达拉奉并不影响血液凝固、纤维蛋白溶解、血小板聚集，因而不会增加出血的风险[10]。

本文结果表明两组治疗后神经功能缺损程度及日常生活能力均较前明显改善，依达拉奉联合尿激酶治疗比单用尿激酶更能提高急性脑梗死患者神经功能恢复，提高临床治愈率，疗效显著，不良反应发生率与对照组无显著性差异，可在脑梗死急性期尽早使用。本文因纳入例数较少，故确切结论尚需经随机双盲多中心试验证实。

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