临床感染病原菌菌种分布及其耐药性分析

公衍文，陈世敏，李继霞，张京海，崔海荣，胡成进

随着广谱抗菌药物及各种先进诊疗技术、免疫抑制剂等的广泛应用，医院感染和社区感染病原菌的耐药性日益严重，菌种分布也与以往有所改变，抗感染化疗更为复杂和困难。及时了解感染性疾病病原菌的菌种分布、检出规律及耐药现状，对指导临床合理用药、制订有效防治措施非常重要[1]。本文总结了笔者所在医院2008年度临床感染病原菌菌种分布及其耐药状况，并与2006、2007年度相关数据作分析比较。

1 材料和方法

1.1 菌株来源 分离自笔者所在医院门诊和住院患者送检的各类标本。

1.2 细菌培养、鉴定及抗生素敏感试验 按照文献[2]要求进行标本的接种、培养，分离菌株经VITEK-32或VITEK-2 COMPACT 60全自动微生物鉴定系统及其配套鉴定卡鉴定。抗生素敏感试验采用K-B法（纸片扩散法），判读标准按照当年的CLSI M100文件。

1.3 仪器和试剂 VITEK-32和VITEK-2 COMPACT 60（2007-11以后）微生物鉴定系统及其配套鉴定卡为法国生物梅里埃公司产品，各种培养基购自济南百博生物技术有限公司。药敏纸片为英国OXIOD公司产品。

1.4 统计学分析 用世界卫生组织细菌耐药性监测网WHONET 5.4软件进行统计分析（剔除同一患者相同部位重复分离到的相同病原菌）。

2 结 果

2.1 菌种构成 2008年度从临床送检标本中共分离出病原菌1 900株，其中革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌和真菌分别为1 300株、345株和234株，所占比例分别为68.42%、18.16%和12.32%。分离率最高的病原菌仍为铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和白色假丝酵母菌，占所有分离病原菌的59.26%，前20位的病原菌所占比例之和接近90%（89.63%），见表1。近3年来真菌感染人次和所占比例均呈逐年递增趋势，见图1。

图1 2006～2008年度真菌分离情况比较

2.2 不同标本、不同病区主要病原菌检出情况 呼吸系统感染标本最多，占50.81%，其次是血液、尿液、分泌物、胸腹水、脓液及穿刺液、脑脊液等。社区感染仍以泌尿生殖道感染和呼吸道感染为主，其次为伤口、皮肤感染等。非发酵菌和真菌主要来源于痰、咽拭子等呼吸道感染标本，肠杆菌科细菌来源则相对广泛，在尿路感染病原菌中所占比例最高，金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌主要来源于分泌物和血培养标本。不同病区感染患者病原菌谱也有较大差异，其中保健、神经外科、呼吸、胸外、ICU等病区铜绿假单胞菌最多见，肾内、泌尿外、血液、普外病区等则以大肠埃希菌最多见，烧伤病区金黄色葡萄球菌最多见。门诊患者则以肠杆菌科细菌和葡萄球菌为主，不同标本分离的主要病原菌情况见表 2、3。

表1 2006～2008年度检出主要感染病原菌情况

2.3 病原菌的耐药现状 革兰阴性杆菌对常用抗生素的耐药情况见图2；几种主要革兰阴性杆菌对常用抗生素的耐药率见表4；革兰阳性球菌对常用抗生素的耐药率见表5；产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）、耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）、耐万古霉素肠球菌（VRE）等目前重点监测耐药株的情况见表6；真菌（主要是念珠菌）对常用药物的敏感率见表7。

图2 革兰阴性杆菌对常用抗生素的耐药情况

表2 2006～2008年呼吸系统与泌尿系统医院内感染与社区感染主要病原菌

表3 2008年度其它标本分离率在前10位的病原菌

3 讨 论

2008年度临床感染性疾病病原菌构成与2006、2007年度相比未发生大的变化，但真菌感染无论是分离株数还是感染人次均呈逐年上升趋势，以白色念珠菌和热带念珠菌最多见。不同类型感染患者病原菌的种类有较大区别，这与感染类型、感染部位以及病原菌的来源、特性等紧密相关[3]。呼吸系统感染多是由于基础疾病导致机体抵抗力下降或屏障功能缺失，内源性细菌如肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌或环境中广泛存在的铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等条件致病菌感染最多见。相对而言，呼吸系统标本所占比例仍然过高，其培养结果的临床价值必须结合临床表现及其它检查结果综合分析。泌尿系感染以大肠埃希菌为主则与其解剖部位有关。伤口等的感染以环境中广泛存在的金黄色葡萄萄球菌、大肠埃希菌和铜绿假单胞菌为主。随着检测技术、设备的不断改进，血培养已是目前临床最常见、最重要的感染学检测标本之一。菌血症多属于继发感染，其病原菌多与其原发病灶有关。值得注意的是本组数据中表皮葡萄球菌等凝固酶阴性葡萄球菌比例偏高，很可能有部分为污染菌。以往“单侧单瓶”采集血培养的方法，常由于皮肤消毒不彻底、操作不规范常导致标本污染，据报道，从阳性血培养分离的表皮葡萄球菌等凝固酶阴性葡萄球菌中70%以上为污染菌[4]，极大地困扰实验室和临床的诊断和治疗；另外，“单侧单瓶”菌血症病原菌分离率偏低，只有65%，双侧双瓶为80%，48 h内采集2套4瓶的阳性率为96%。为此，笔者所在医院已于2009-01起采用 “双侧双瓶”的方法，即一次血培养要从双侧肘静脉分别采血，然后分别注入2个血培养瓶中送检，可较好的避免“单侧单瓶”的上述弊端，值得进一步推广。社区感染病原菌种类及其构成都与医院内感染有显著不同，社区呼吸系统感染的重要病原菌如流感嗜血杆菌、肺炎链球菌，在住院患者标本中极少检出。

表4 2008年度几种主要革兰阴性杆菌对常用抗生素耐药率（%）

表5 2008年度几种主要革兰阳性球菌对常用抗生素耐药率（%）

表6 2006～2008年ESBL、MRS、VRE 的阳性率

表7 2006～2008年度检出酵母菌（主要是念珠菌）对常用抗生素敏感率（%）

革兰阴性杆菌仍然是目前临床感染主要病原菌。根据卫生部“关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知”（卫办医发〔2008〕48号）要求，对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，如氨苄西林，需暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用；对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，如环丙沙星、哌拉西林、氨苄西林/舒巴坦、左旋氧氟沙星、庆大霉素、加替沙星、头孢噻肟、阿莫西林/克拉维酸、复方甲唑、替卡西林、头孢曲松、头孢呋辛钠、替卡西林/克拉维酸、头孢唑啉，必须参照药敏试验结果用药；对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，如氨曲南、米诺环素、妥布霉素，需慎重经验用药；对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，如头孢西丁、阿米卡星、头孢吡肟、头孢他啶、头孢哌酮，应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员。目前笔者所在医院检出的革兰阴性杆菌仅对亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦的平均耐药率低于30%。其中非发酵菌耐药率最低的是头孢哌酮/舒巴坦，肠杆菌均科耐药率最低的是亚胺培南。医院应结合自身实际情况，逐步建立抗菌药物临床应用预警机制，采取相应干预措施。

卫生部医政司《关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》要求医疗机构要对产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）、耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）、耐万古霉素肠球菌（VRE）以及多重耐药鲍曼不动杆菌等实施目标性监测，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。笔者所在医院ESBL的阳性率逐年提高，这与三代头孢菌素在医院内的广泛大量使用有关。葡萄球菌中耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄菌比例要显著高于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，未检出万古霉素中介或耐药的葡萄球菌，屎肠球菌耐药率普遍高于粪肠球菌，不同种类肠球菌中VRE的比例为1%～5%。真菌感染常见于化疗、放疗的肿瘤患者、长期使用免疫抑制剂或抗生素的患者以及60岁以上老年患者，其中念珠菌对目前临床应用最广泛的氟康唑耐药率已接近5%。

及时准确地掌握细菌分布特点和耐药性动态，对于指导临床合理用药，并为新抗菌药物的研发提供实验室依据，具有非常重要的意义。建议临床一定要重视微生物学检测、监测结果，对怀疑感染的患者尽量先留取标本送检，再根据监测数据经验用药，然后根据收到的微生物学检测报告，结合药效及药代动力学（PD/PK）参数调整用药。少数患者临床感染症状明显但微生物学检测为阴性，可能原因包括留取标本种类、时机、方法不当或质量不合格，或是少见的苛养菌难以培养，在排除以上因素的同时，可以选择其他检验项目如内毒素定量检测、PCT（降钙素原）检测或其它急性时相反应蛋白等辅助检查，以便尽快明确诊断，避免误诊或延误治疗。

[1]World Health Organization.WHO global strategy for containment of antimicrobial resistance.WHO/CDS/CSR/DRS/2001.2.

[2]叶应妩,王毓三,申子瑜.全国临床检验操作规程.南京:东南大学出版社,2006.715-920.

[3]李岚卷,熊德鑫,杨景云.感染微生态学.北京:人民卫生出版社,2002.104-117.

[4]Hall KK,Lyman J.Updated review of blood culture contamination.Clinical Microbiology Reviews,2006,(19):788.