农户公共医疗卫生需求及制约因素的实证研究——以河北省为例

王 巍 王余丁

伴随着医疗服务改革的深入，各地、各有关医疗卫生单位在围绕继续完善新农合制度的基础上，加强推进具有地方特色的农村医疗卫生服务和建设，取得了一定的成就。但从总体上看，农村公共医疗卫生体系药品与服务的供给与广大农民群众日益提高的医疗保健需求状况相比仍然比较滞后，制约着农村卫生工作的深入开展和广大农户健康水平的提高。

基于此本文调查选取了河北省在经济发展水平、人口数量以及区位特征具有明显差异的市、县为分析样本，它们分别为保定、沧州、承德、邢台、唐山、石家庄。调查对象涉及到不同文化水平、不同地理位置、不同年龄、不同健康状况的农户，共收回有效问卷654份。在进行深入数据分析的基础上，探求影响农户医疗卫生需求的因素，以期对进一步完善农村公共医疗卫生体系有所裨益。

一、农户医疗卫生需求的现状

1.初诊选择自我医疗方式居多

当问及“大多数情况下对于一些常见病，您或家人会选择什么方式进行处理？”19.39%的农户选择扛一扛，37.98%的农户能够及时就诊，42.63%的农户选择自己去药店买药。随着农村经济水平的提高，农户的健康意识越来越强，据调查显示公共和私人医疗服务具有很高的替代性，价格或使用费的增加将导致小部分人选择自我医疗，所以选择自己去药店取药的农户所占的比例最高。再加上近几年“非典”、“甲流”等公共卫生系统突发事件的爆发，农户对常见病的警惕性越来越高，选择及时就诊的农户比例也较高，说明农户对疾病处理的方式越来越科学、合理。

2.乡、村两级诊所的利用率较高

农户对就诊机构的选择排在前三位的依次是：村卫生室、乡镇卫生院、县医院，所占的比例分别是：50.16%、20.90%、12.70%。这可能是源于传统思想的积淀，另外在这三类机构就医无论是时间还是空间都比较便利。农户对私人诊所的选择排在第四位，这可能与私人诊所不是新农合定点机构有直接的关系。农户对县级以上医院选择的比率最低，这主要是由于前往这类机构路程远、时间长、花费的费用高。调查显示，绝大多数农户认为如果不是必须去县级以上医院进行治疗则不会选择这类机构。

3.保健意识浓厚，尤其是孕产期保健倍受关注

随着人类社会的不断进步，妇女保健在国家社会上的地位不断提高，现在作为公共卫生的一部分比较热门。妇女保健工作是促进民族健康，增强民族身体素质的基础工作。尤其对于生育期的妇女而言，要经历怀孕、分娩、哺乳等特殊的生理过程，还要承担家务和生计的双重劳动，因此孕产期保健工作成为了妇幼卫生工作的突出重点。

调查显示，94.56%的农户认为良好的孕期保健工作是必不可少的。原因可能是经济水平提高了，农户有条件为保健做出更大的投资，更直接的是孕产期的保健是优生优育的关键环节之一。

4.拥护计划生育，并实施以行动支持

有关统计数据显示，改革开放30年来河北省因计划生育工作全面展开而少生3400万人，节省社会抚养费1.15万亿元。提前实现了人口向“低出生、低死亡、低增长”的历史性转变，有效缓解了人口对资源环境的压力，促进了经济发展和社会进步。调查显示89.78%的农户表示用自己的行动拥护并支持计划生育。统计数据表明，育龄妇女对于孕检和分娩处所的选择县医院优于乡镇卫生院和县级以上医院，分别占到了56.26%和76.24%。

5.对健康教育的需求和投资呈现多样化

当问及“您觉得健康教育有用吗？”绝大多数农户认为有用，占89.89%。而且如果在村里举办健康教育需要向农户筹集资金，43.42%的农户也表示赞成，28.47%的农户明确表示不赞成，另有28.11%的农户表示无所谓，但是这一部分在实际工作中也极有可能成为举办健康教育的投资者。

二、影响农户医疗卫生需求的制约因素

1.药品种类单一

村卫生室的药品采购自由度较高，来源渠道比较广泛，但并未实现种类的多样化。调查显示，初级卫生室的药品均不齐全，其中村卫生室不齐全的比例占48.97%，乡镇卫生院稍好于村卫生室占38.28%。初级卫生室药品的不齐备，尤其不利于疾病的及时处理，在某种程度上可能会耽误生命的救治。因此丰富初级卫生室药品的种类迫在眉睫。

2.对13类儿童免疫疫苗的供给未达到全面覆盖

在对甲肝疫苗、乙肝疫苗、卡介苗等13种疫苗的普及情况进行调查的过程中发现，所调查地区对全部疫苗均有涉及，但是程度不同。其中排在前六位的是：乙肝疫苗、甲肝疫苗、流行性乙型脑炎、脊灰疫苗、百白破和卡介苗，所占的比例分别为：78.82%、73.41%、68.85%、68.42%、64.71%、60.71%。这六类疫苗属于大众疫苗，普及情况较好。其他疫苗可能是由于地方专用或其他的一些原因，回答属于当地疫苗的农户所占的比例均未超过60%。

在对13种疫苗是否“查漏补种”调查中，选择进行“查漏补种”的农户所占的比例均低于70%，集中在59%～69%这个范围内，说明即使进行“查漏补种”也不能达到全面覆盖的真正目的。而且对于实施“查漏补种”的单位，农户依次选择：县防疫站、乡镇卫生院、村卫生室，不同的疫苗由不同级别的医疗机构进行管理是对疫苗的安全性、有效性的可靠保证，但是对于“查漏补种”这一特殊环节来说，及时性更为重要。因此应进一步强化乡镇卫生院和村卫生室的职能，达到资源的优化配置，同时实现农户最大的就诊效用。

3.妇女保健的落实工作有所缺失

在调查问卷中设计了五个项目来评价妇女保健配套体系的工作绩效，它们分别是：建立孕产妇档案、宣传相关知识、对孕产妇进行必要的体检、对个别孕产妇进行专门的护理、有应对孕期突发情况的必要措施（包括设备仪器和技术）。从调查项目整体来看，排在前三位的是：宣传相关知识、对孕产妇进行必要体检、建立孕产妇档案；从执行机构整体以及对各检查项目的执行情况来看，县妇幼保健院好于乡镇卫生院，乡镇卫生院好于村卫生室，这个结果与社会公众的逻辑相符合。

同时，统计结果显示，在上述五项工作中各主体的执行情况都在90%以下，尤其是村卫生室的各检查项目均低于60%。对农户而言，村卫生室的服务在时间和空间上都是最便利的，但是调查显示村卫生室的服务却是最差的。这可能与国内医疗资源配置很不合理，优质医疗资源过多地集中在大城市和大型医疗机构有直接的关系。

4.计划生育服务的过程不连贯

计划生育工作的绩效是诸多因素相互作用，相互促进的结果。但是调查数据显示，在整个怀孕周期，育龄妇女有固定医生的占20.07%，没有固定医生的占79.93%，这可能会造成孕检的不连续性，对优生优育的保障作用差了一些。70.66%的农户对计划生育的手术和药具比较满意，然而有75.40%的农户反映村里没有免费发放的计生用品。究其原因可能有：第一政府的扶助尚未到达该农户所处地区，第二基层政府对政策执行不到位。免费发放的计生用品分配不均可能会降低部分农户的计划生育工作的信任，对今后的工作也是不利的。

5.健康教育的渠道狭窄

农户对健康教育是渴求的，但是对健康教育的宣传和供给是贫瘠的。占52.23%的农户反映村里没有举办过与“健康教育”相关的活动，占47.77%的农户反映举办过。

通过对健康教育内容：对地方病和流行性疾病的预防、辨别和简单处理，针对慢性病的日常保健，生殖健康教育以及生活卫生常识教育的调查，发现对各类型知识的宣传都很不到位，分别占33.54%、19.70%、28.05%、18.70%。再加上村卫生室关于“保健”或“疾病预防”等书籍的缺乏，农户对一些疾病预防和处理的方法主要是来源于三个方面：老辈留下来的，从电视、报纸上得到的，听别人说的，分别占27.73%、39.23%、33.04%。

三、主要结论及建议

1.加大财政投入力度，降低农户获取药品与医疗服务的成本

农户是农村医疗卫生体系服务的对象，同时也是该体系运行成本的负担者之一。降低或减少农户的费用支出需要政府进一步加大财政投入力度，通过简化程序、完善监管体系、加强市场竞争等途径降低农户获取药品与医疗服务的成本，增强农户获得的效用，达到保障农户健康并防止因病致贫、因病返贫的目的。

2.强化初级卫生室运行机制，促进医务人员素质的提高

建立统一的初级卫生室的运行标准，在行业内形成“比、赶、超”的良好氛围。提高初级卫生室的行业参与能力，如外出学习、举办技术交流会、参加行业互助小组等方式，加强初级卫生室的软环境建设，树立“干一行、爱一行、专一行”的服务信念，提高职业人员的素质和技术水平。

3.完善医疗机构的职能，加强药品的供应与监管

药品种类的丰富有赖于其供应渠道的扩展和延伸，从而保障药品的补充与更新。而供应渠道的多样化要求有效并完备的监管，医疗机构职能的连贯性和高效性是加强药品供应与监管的有效途径。从而保证药品的可靠性，提高广大农户就诊的效率，切实保障并维护其身体健康和生命安全。