罗哌卡因腰硬联合麻醉复合全麻在盆腹腔大手术中的应用

严爵基 李镇维 陈琦妮 陈 灿

广西梧州市红十字会医院麻醉科（543002）

常见的盆腹腔大手术直肠癌根治术和宫颈癌根治术手术的范围广，应激反应大，对麻醉的要求高。在以往的临床工作中我们应用过硬外麻、腰硬联合麻、单纯的插管全麻以及硬外麻复合插管全麻，均不能很好的解决手术操作刺激引起的血压升高、心率加快，以及肌肉松弛问题。本文探求罗哌卡因腰硬联合麻醉复合插管全麻应用于该类手术的安全性与有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择梧州市红十字会医院2009年1月至2010年5月择期行直肠癌及宫颈癌根治术患者90例，男性 48例，女性42 例，年龄29～83岁， ASAⅡ～Ⅲ级，其中直肠癌根治术74 例，宫颈癌根治术16 例，随机分为A组：行腰硬联合麻复合插管全麻；B组：行硬外麻复合插管全麻；C组：单纯插管全麻，每组均为30例。

1.2 麻醉方法

3组患者均于术前30min肌内注射苯巴比妥钠100mg，阿托品0.5mg，入室后常规监测 BP、P、ECG、SpO2，建立静脉通道，麻醉前先输入羟乙基淀粉200～300mL进行扩容。A组行L2～3硬外及蛛网膜下腔穿刺，成功见有脑脊液流出后以50～70s的时间注入0.5%罗哌卡因（0.75%罗哌卡因回抽脑脊液稀释至浓度为0.5%），罗哌卡因剂量为0.2mg/kg，留置硬外管3.5cm。距腰麻注药后15～20min行全麻诱导插管。B组行L2～3硬外穿刺，置管3.5cm，予试验剂量1%利多卡因2mL，观察无腰麻征象后注入0.375%罗哌卡因5mL，15～20min后行全麻诱导插管。C组行单纯的插管全麻。3组均以下列顺序：维库溴铵0.1mg/kg，依托咪酯0.2～0.3mg/kg，舒芬太尼0.3μg/kg，咪达唑仑A组2～2.5mg 、B组和C组2～5mg快诱导插管，持续泵注依托咪酯及维库溴铵维持麻醉，麻醉减浅或术中手术操作致血压升高时追加舒芬太尼及咪达唑仑，A组及B组可硬外追加0.375%罗哌卡因。3组手术结束后均直接送SICU进行监护复苏。

1.3 观察指标

3组的全麻药用量、局麻药用量，以及各时点：麻醉前(T0)的基础血压[收缩压（SBP）、舒张压（DBP）]和心率（HR），腰麻注药后（T1）、全麻诱导后（T2）最低血压和心率，插管后（T3）、腹部探察后（T4）、盆腹部手术操作（T5）的最高血压和心率，硬外加药后（T6）的最低血压和心率，以及盆腹腔操作时血压升高波动的次数。

1.4 统计学分析

采用 SPSS 13.0统计软件包进行统计学处理。计量资料以±s表示，各时点 BP、HR的比较采用重复测量资料的方差分析，计数资料采用χ2检验或四格表的Fisher确切概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料的比较

各组年龄、体质量、手术时间比较均无差异，P＞0.05，结果见表1。

表1 一般资料

2.2 血压、心率的变化及盆腹腔操作时血压升高波动的次数比较

T1时点血压与T0比较，差别有统计学意义（P＜0.05），但血压下降幅度不大，降幅在10%以内，心率减慢也不显著。T2与T0比较各组血压均有明显下降（均P＜0.05），但仍在安全范围内，且A组下降幅度比B、C组小。T3与T0血压比较A组升高，差异有统计学意义（P＜0.05），B、C组差异无统计学意义（P＞0.05），心率比较则各组均明显增快，差异有统计学意义（P＜0.05）。T4与T0血压比较A组差异无统计学意义（P＞0.05），B、C组升高明显，差异有统计学意义（P＜0.05），心率C组增快明显（P＜0.05），A、B组不明显（均P＞0.05）。T5与T0比较各组血压均明显升高（均P＜0.05），升高幅度A组比B、C组小，C组升高幅度最大，心率A组无差异，B、C组明显增快，差异有统计学意义（P＜0.05）。T6时点A、B组之间下降幅度无差异。盆腹腔操作时血压升高波动的次数A组明显少于B、C组，B组亦明显少于C组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。结果见表2、表3。

2.3 全麻药用量及局麻药用量的比较

3组维库溴铵、依托咪酯用量无差异（P＞0.05）。舒芬太尼用量A组与B组比较无差异（P＞0.05），A、B组少于C组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。咪达唑仑用量A组少于B组、B组少于C组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。局麻药用量A组明显少于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结果见表4。

表2 3组不同时点的SBP、DBP、HR（ ±s）

表2 3组不同时点的SBP、DBP、HR（ ±s）

指标 组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 SBP(mmHg)A组 132.4±16.0 122.5±15.4 104.7±15.3 140.9±16.2 135.9±16.5 144.1±12.1 110.8±12.5 B组 123.4±16.7 96.9±14.5 128.2±15.5 133.7±17.0 141.8±14.2 100.9±13.6 C组 132.5±24.7 101.7±17.4 132.8±19.9 148.9±20.9 152.9±21.1 DBP(mmHg)A组 81.0±9.9 71.9±8.5 61.3±7.9 83.1±12.0 82.3±8.7 87.7±8.5 68.8±8.0 B组 75.5±9.1 61.5±9.2 79.3±10.7 82.0±10.1 86.1±8.6 66.9±10.3 C组 78.1±10.9 61.2±9.6 81.0±10.1 93.1±11.7 93.1±13.6 HR(次/min)A组 86.2±12.4 82.3±13.6 76.3±14.7 93.1±16.9 83.5±12.2 87.1±13.7 69.3±11.0 B组 83.1±11.4 81.7±14.0 94.5±14.8 83.6±18.4 93.5±14.4 75.0±17.8 C组 87.0±14.9 81.3±14.8 96.5±10.1 92.1±12.9 99.2±9.4

表3 盆腹腔操作时血压升高波动的次数（±s）

表3 盆腹腔操作时血压升高波动的次数（±s）

组别 血压升高波动的次数A组 1.6±0.9 B组 2.2±1.1 C组 2.7±1.0

表4 全麻药用量及局麻药用量的比较

宫颈癌根治术需行广泛性子宫切除及盆腔淋巴结清扫，直肠癌根治术的涉及范围亦较广泛，这两类手术具有手术创伤大，失血、失液较多，应激反应明显对肌松及镇痛要求高等特点。麻醉要求镇痛平面从胸6到骶尾神经，一般可选用连续硬膜外麻醉和腰麻-硬膜外联合麻醉（CSEA）或全身麻醉[1]。单纯全身麻醉时交感神经-肾上腺髓质轴反应依然存在，不能完全阻断手术区域刺激所引起脑垂体和肾上腺髓质增加其激素合成及分泌，仍出现血压、血糖升高等应激反应。单纯硬膜外阻滞麻醉难度较大，常存在阻滞平面不够宽，镇痛不够，肌松不完善甚至阻滞失败的情况，且术中迷走神经反射仍比较强烈。CSEA有腰麻的起效时间快、阻滞效果好、用药量小、对呼吸及循环影响轻微的优点，还可通过硬膜外置管为手术提供长时间的麻醉及术后镇痛，具有腰麻与硬膜外麻醉各自的优点[2]，但CSEA用于该类手术仍存在一定的阻滞平面不够高，或腰麻效果消退后硬外阻滞效果不佳的情况，且应用足量药物进行腰麻有阻滞广泛导致血压大幅下降的危险。全麻复合硬膜外麻醉可阻滞交感肾上腺髓质传出的冲动，有效抑制手术刺激引起的应激反应。同理，全麻复合腰硬联合麻醉对交感肾上腺髓质传出的冲动的阻滞作用更强更完全。腰麻后血压下降的机制主要是外周血管扩张以及肌肉松弛失去对血管的挤压作用，影响全身血容量的再分配，也可因麻醉平面过高引起[3]。因此我们需要慎重对待的是腰硬联合麻复合全麻可能导致的严重低血压。

罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药，特点为作用时间长、心血管系统毒性低、有收缩血管作用，有感觉和运动阻滞分离的特性[4]。由于罗哌卡因的以上特性，其用于腰硬联合麻醉时阻滞区域的肌肉仍具有一定的张力，肌泵的作用还存在，对静脉的回流具有挤压作用，有助于回心血量的增加，从而保持了血流动力学的稳定。本组研究中我们使用的罗哌卡因剂量较小，且注药速度较慢，故而腰麻后血压的下降并不明显（下降幅度10%以内）。因担心腰麻与全麻诱导后对循环的抑制作用叠加会导致严重低血压，所以除了应用小剂量罗哌卡因，A组诱导时主要应用依托咪酯而咪达唑仑用量较小（2～2.5mg），而B、C组咪达唑仑用量为2～5mg。依托咪酯起效迅速，体内代谢与清除均较快，具有镇静、催眠和遗忘的作用，是全身麻醉药物组合中一个重要的镇静药，对循环抑制轻微更是其突出的优点[5,6]，依托咪酯以往较多的用于全麻诱导，近年来研究认为亦可安全用于麻醉维持[7,8]。而咪达唑仑对循环则有较明显的抑制，复合应用时抑制更明显。本组研究中诱导和维持的镇静药以依托咪酯为主，当血压升高较难控制时加用咪达唑仑加深麻醉，结果B、C组咪达唑仑总用量明显多于A组。

通过麻醉前预充羟乙基淀粉胶体液、选用对循环抑制较轻的局麻药和全麻药，以及较合理的诱导药物组合和剂量选择，A组腰麻和全麻诱导后均未出现严重低血压现象，相反血压下降比B、C组少，而插管后血压上升比其他两组要高，说明A组诱导药量仍可适当增加。除此之外，在使用了比B、C组量少的全麻药和局麻药情况下，其余各时点的血压心率均较B、C组平稳，血压升高波动次数也明显少于B、C组。综上结果，腰硬联合麻复合插管全麻麻醉诱导及维持均较平稳，麻醉效果满意，明显减少全麻药及局麻药用量，有效抑制手术操作引起的血压升高、心率加快等应激反应，用于盆腹腔大手术是安全有效的，而且明显优于硬外麻复合插管全麻以及单纯插管全麻，值得进一步完善和推广。

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