信息化支撑下的社区高血压规范化管理的效果评价

王琼瑛,韩琤琤,赵亚利,杨 珺,张 雷,刘菊红,刘宇婧,梁万年

由于社会经济的发展和人们生活方式的改变,我国高血压患病率呈持续增长趋势。2002年全国居民营养与健康状况调查[1]显示,我国 18岁及以上居民的高血压患病率为 18.8%,估计全国患病人数1.6亿,与1991年相比,患病率增长31%;同时调查也揭示出我国高血压防治存在 “三高” (患病率高、致残率高、死亡率高)、“三低”(知晓率低、服药率低、控制率低)的特点。面对这种情况,我国高血压防治专家提出要调整高血压防治策略,从以大医院为中心,转向以社区为中心;从以医疗为重点,转向以预防保健为重点,综合治理各种危险因素,控制整体危险因素水平[2]。但目前,我国社区卫生服务正处在发展阶段,社区医务人员的学历、职称水平均较低[3],对高血压患者的管理效果较差。为使高血压的管理更加科学、规范,中国高血压联盟于 1999年出台了 《中国高血压防治指南》,并且在2004年对其进行了修订,但由于社区医生的知识水平和接受能力有限,所以对指南的利用程度不高[4]。本研究以 《中国高血压防治指南》为基础,结合社区卫生服务的特点,开发了一套科学、简洁的高血压社区规范化管理软件,使社区医生能够接受实时指导,科学管理高血压患者。本研究从 2006年 1月开始,在北京市德胜社区卫生服务中心试应用这套软件,现对试应用 2年的效果给予评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将于 2006-01-01—2006-06-30到北京市德胜社区卫生服务中心及其下属站就诊的 436例高血压患者作为研究对象。随机将德胜社区卫生服务中心及其下属站共 5家机构分为两组,在其中 3个机构就诊的高血压患者为干预组,在另外 2个机构就诊的高血压患者为对照组,其中干预组 271人,对照组 165人。

高血压的诊断标准为:在未用抗高血压药物情况下,收缩压≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和 /或舒张压≥90 mm Hg;患者既往有高血压史,目前正在用抗高血压药物,血压虽低于 140/90 mm Hg,亦应该诊断为高血压。研究对象的入选标准:年龄 ＞18周岁,高血压诊断明确,原发性高血压患者;排除标准:年龄 ＜18周岁,继发性高血压患者。

1.2 方法

1.2.1 信息采集方法 分别在研究对象入组 (2006-01-01—2006-06-30)和出组 (2008-01-01—2008-06-30)时,按照本研究所需数据收集相关信息,主要包括患者的基本资料、血压情况、危险因素控制情况、靶器官损害情况等。

1.2.2 高血压患者的管理方法 对干预组患者采用本研究开发的高血压社区规范化管理软件来进行管理,管理方式为主动的、契约式的管理,社区团队 (医生为主)以高血压社区规范化管理软件为基础,结合自己的专业知识和工作经验,客观、详实地采集、记录、存储患者的疾病发展情况和干预情况,为患者建立动态、连续的慢病专项档案,在此基础上,为患者提供个性化的疾病管理服务。采用传统高血压管理方法管理对照组患者,即非契约式的手工管理,患者没有自己固定的就诊医生,医生仅仅凭借自己的专业知识和工作经验对患者进行管理。

1.3 统计学方法 使用 Epidata3.0建立数据库,并进行数据双录入,经逻辑检错后采用 SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。计量资料以 (x±s)表示,采用 t检验,计数资料采用χ2检验。以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预组和对照组的基本情况比较 干预组与对照组的年龄、性别构成和高血压分级情况间差异均无统计学意义 (P＞0.05,见表 1)。

表 1 干预组与对照组的基本情况比较Table 1 Comparison of basic situation of the intervention group and control group

2.2 血压控制情况比较

2.2.1 组内比较 管理 2年后,干预组与对照组患者的收缩压与舒张压均值均有所下降,且各组内管理前后的收缩压和舒张压均值比较差异均有统计学意义 (P＜0.001,见表 2)。干预组和对照组血压达标 (血压 ＜140/90 mm Hg)患者的比例分别从入组时的 67.2%和 67.9%上升到出组时的 83.4%和87.3%,各组内管理前后血压达标情况比较差异均有统计学意义 (P＜0.001,见表 3)。

2.2.2 组间比较 干预组与对照组患者的血压均值在入组和出组时比较,差异均无统计学意义 (P＞0.05,见表 2)。干预组和对照组中血压达标患者的比例在入组和出组时比较,差异均无统计学意义 (P＞0.05,见表 3)。

表 2 两组患者管理前后的血压控制情况比较 (mm Hg)Table 2 Comparison of blood pressure before and after management in two groups

表 3 两组患者管理前后的血压达标情况比较 [n(%)]Table 3 Comparison of blood pressure control effect before and after management in two groups

2.3 危险因素控制情况比较

2.3.1 组内比较 在吸烟、腹型肥胖和血脂异常方面,干预组和对照组各组内管理前后比较差异均无统计学意义 (P＞0.05);在 C-反应蛋白含量异常方面,两组各自的管理前后比较差异均有统计学意义 (P＜0.05),即 C-反应蛋白含量异常患者的比例经过两种方式管理后均降低 (见表 4)。

2.3.2 组间比较 管理 2年后,干预组与对照组相比,吸烟、腹型肥胖、血脂异常和 C-反应蛋白含量异常患者比例的净差值分别为 -0.6%、0.7%、1.3%和 -6.9%,即干预组 C-反应蛋白含量异常患者比例的降低程度大于对照组 (见表 4)。

2.4 靶器官损害控制情况的比较

2.4.1 组内比较 对入组和出组两个时点的左心室肥厚患者比例进行比较,干预组与对照组的改变均无统计学差异 (P＞0.05);对入组和出组两个时点的微量清蛋白尿患者比例进行比较,干预组前后差异有统计学意义 (P＜0.001),而对照组则无统计学差异 (P＞0.05,见表 5)。

2.4.2 组间比较 管理 2年后,干预组与对照组相比,左心室肥厚和微量清蛋白尿患者比例的净差值分别为 -2.4%和 -16.6%,即干预组的微量清蛋白尿患者比例降低程度大于对照组 (见表 5)。

表 4 两组患者危险因素的控制情况比较 [n(%)]Table 4 Comparison of risk factorscontrol condition before and after management in two groups

表 5 两组患者的靶器官损害控制情况比较 [n(%)]Table 5 Comparison of target organ damage control condition before and after management in two groups

3 讨论

高血压作为脑血管疾病、缺血性心脏病、心脏和肾脏功能衰竭的主要原因,是全世界的主要健康问题,因此高血压防治的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。这就要求医生在治疗高血压的同时,干预患者检查出来的所有可逆性危险因素 (如吸烟、高胆固醇血症等),并适当处理患者同时存在的各种临床情况[2]。目前,比较认可的基层高血压规范化管理是依据 《中国高血压防治指南》,结合高血压患者的具体情况而给予个体化的治疗[5],包括非药物治疗和药物治疗两个方面。

3.1 高血压的非药物治疗 高血压的非药物治疗主要是指高血压相关知识的健康教育和健康生活方式指导。非药物治疗的效果受到很多因素的影响。首先,健康生活方式的形成与个人的知识水平、健康观念等有关;其次,还与整个社会大环境有很大的关系,如社会的经济发展水平、整个社会的工作和生活节奏、社会对不良生活方式所造成的后果的取舍等[6];再次,是与医生的技术水平和指导方式有关[7]。本研究结果显示,两组患者管理前后的吸烟、腹型肥胖和血脂异常情况均没有差别,均没有体现出管理效果。目前,我国人群的整体知识水平在逐步提高,健康知识水平也在随之提高,但我国现在处于发展阶段,工作和生活的节奏都很快,人们的精神压力很大,所以很多不健康的生活方式难以去除,健康教育也难以推行;同时我国现阶段的社区医生数量不足,工作量比较大,没有足够的时间来充分开展非药物治疗;另外,目前我国社区医生的医疗技术水平比较低,在居民中没有建立很好的威信,对居民的说服力比较弱,在开展非药物治疗时也缺乏科学、灵活的工作方式,以致管理效果不佳。除了上述三个因素会影响非药物治疗效果外,还有一个可能的原因就是研究对象的选取,本次所选择的研究对象不是新发病的高血压患者,而是已经接受治疗的高血压患者。对于部分已接受治疗的高血压患者来说,非药物治疗在持续一段时间后就会产生一定的 “耐受”,即患者不能长期坚持健康的生活方式。

3.2 高血压的药物治疗 高血压患者并存临床情况中能够影响预后并可得到有效控制的两个主要因素是 C-反应蛋白含量和微量清蛋白尿。C-反应蛋白是发生心血管疾病的危险因素之一,在预测心血管疾病的发生、发展方面具有非常重要的作用[8-9],能够降低高血压患者 C-反应蛋白含量的药物有他汀类降血脂药、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β-阻滞剂和钙拮抗剂等[10-14]。微量清蛋白尿是高血压肾脏损害的早期表现,能够有效减少微量清蛋白尿排出的药物是血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂[15-16]。对高血压患者进行降压治疗时,结合患者并存的临床情况,合理选用适当的药物进行治疗,就能够在血压得到控制的同时,使其他并存临床情况也得到有效治疗。本研究结果显示,干预组 C-反应蛋白含量异常和微量清蛋白尿的控制率高于对照组,这说明对干预组实施管理的医生在根据患者具体情况合理选择药物种类方面要优于对对照组实施管理的医生,同时也间接说明了高血压社区规范化管理软件在指导医生合理用药方面的有效性。

3.3 高血压社区规范化管理软件的设计与应用 高血压社区规范化管理软件以 《中国高血压防治指南》为理论依据,使原来繁琐、复杂、难懂的指南易于被社区医生所接受,相当于高血压专家主动为社区医生提供指导,在社区高血压管理中显示出了一定的作用。但需要针对高血压疾病社区管理的特点和患者对非药物治疗的依从性特点,完善软件在非药物治疗指导方面的功能设计,同时在应用时也需要加强对社区医生的培训,提高他们的执行力,从而进一步增强高血压的社区管理效果。

3.4 本次研究的不足 首先,从高血压的发生发展特点来看,本次研究持续时间较短,无法对两组高血压患者的靶器官损害发生情况进行对比研究,在评价高血压社区规范化管理软件效果方面存在一定的欠缺,需要在以后的研究中进一步完善。其次,本次研究在对研究对象分组时,没有完全按照随机分组原则进行,故组间结果比较的准确性及外推受限。

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