桂阳县新型农村合作医疗运行状况研究①

王诚丽 李建军 杨丽华 王小衡 刘小平 林应标 陈虹亮

(1.郴州市第一人民医院 湖南郴州 423000; 2.桂阳县新型农村合作医疗管理办公室 湖南郴州 423000;3.北湖区新型农村合作医疗管理办公室 湖南郴州 423000; 4.南京晨光集团 江苏南京 210000)

新型农村合作医疗(简称新农合)制度是由政府组织、引导，支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方参与筹资，以大病统筹为主的农村医疗互助共济制度。党中央、国务院为解决农村农民看病就医问题而建立的一项基本医疗保障制度，是实现“人人享有初级卫生保健”目标的重要内容[1]。近年来，新农合工作取得了显著成效，在实施的过程中也产生了一系列的问题，如:新农合给农民带来的影响，是否增加了医疗费用，及其在实施完善的过程中还有什么问题需要关注等。为此，本研究通过报表和调查表等形式收集2006年至2009年期间湖南省桂阳县新农合运行情况相关资料，分析新农合运行过程中存在的主要问题，并提出完善新农合制度的对策和建议，为探索新农合制度可持续发展的理论支持和实践依据。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究采用报表等形式收集2006年至2009年期间湖南省桂阳县新农合运行情况相关资料，并采用自制问卷对相应目标人群进行调查，为本研究提供了实证资料。

1.2 研究内容

湖南省桂阳县的一般情况、经济财政状况、卫生服务及健康指标等基本情况;2006年至2009年该县新型农村合作医疗的运行情况，包括参合情况、基金筹集、住院费用补偿情况等。

1.3 统计学分析

全部资料经核对整理后录入计算机，采用SPSS 15.0软件分析数据，组间比较采用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况及农民参合水平

桂阳县紧邻郴州市，是郴州市面积最大、人口最多的县，总人口82万(2009年)，农业人口66万人(2009年)，下辖14个镇、23个乡、2个民族乡。2004年开始新农合试点。该县农民参加新农合情况,见表1。

2.2 桂阳县新农合基金筹集情况

全县2004年至2009年分别筹集新农合基金668.16万元、1177.42万元、2122.50万元、2704.33万元、4328.76万元、6502.80万元，其中中央、省、市、区级财政补助及农民个人缴纳等,见表2。

2.3 桂阳县新农合参合对象住院补偿及受益面情况

2006年，桂阳县参加新农合45.86万人，住院补偿1.67万人次，住院补偿受益面为3.64%(住院补偿受益面=住院补偿人次数/同期参合人数×100%);2007年桂阳县住院补偿2.82万人次，住院补偿受益面5.40%;2008年桂阳县住院补偿4.71万人次，住院补偿受益面8.84%;2008年桂阳县住院补偿5.50万人次，住院补偿受益面8.46%，住院补偿受益面呈逐年上升趋势，住院率高于全国平均水平,见表3。

2.4 参合对象住院的医疗费用情况

2006年至2009年桂阳县参合对象住院的医疗费用情况,见表4，费用流向及其趋势情况,见表5。

3 讨论

3.1 新农合制度稳步发展

自试点运行以来，新农合制度得到社会、农民广泛认可，参合率不断上升(表1)，桂阳县2009年参合率(98.01%)显著高于2004年参合(24.55%)水平。笔者认为这与国家财政投入逐年增多，并开展了普通门诊县级统筹工作，扩大了农民的受益面等密切相关。在此基础上，该县新农合制度框架及运行机制良好。建立了由政府领导，卫生部门主管，财政、民政等相关部门配合，经办机构具体运作，医疗机构提供医疗服务，农民群众参与的管理运行机制。

3.2 新农合资金筹集情况良好

合作医疗筹资是合作医疗制度可持续发展的关键。2004年试点之初新农合人均筹资40元，2005、2006、2007、2008年该县人均筹资分别为40、50、50、80元，2009年人均筹资已达到100元。目前，新农合资金主要由三部分构成:中央财政补助，地方政府补助，农民自己缴费，其中，中央和地方财政补助即政府资助占主要部分，并且中央财政的加入及其力度正在逐年加大，该县的新农合筹资标准提高了，但参合农民的筹资标准并没有提高。

表1 桂阳县农民参加新农合情况

3.3 强化了医疗服务的规范和管理，医疗费用增长得到控制

医疗费用水平主要受参合农民的住院率和医疗服务的影响。鉴于我国农民的基本素质不高，尚存在一些参合农民不合理地利用卫生医疗服务，较高的住院率促使医疗费用增长。近年来，桂阳县各级卫生行政主管部门强化对医疗机构监督，不合理医疗费用的增长得到控制。

3.4 住院患者过于流向县级医疗机构，农村基层医疗机构亟待发展

表5显示，该县住院人次流向乡级的比例逐年提高，流向县级和县级以上医疗机构的比例有所减少，说明乡级医疗机构受新农合政策的影响，增强了对患者的吸引力，但是也反映出该县的乡级卫生机构服务能力有限，难以吸引更多的患者。因此，有必要进一步加强乡镇医疗机构建设，尤其是在人才素质和救治水平的提高，促使更多患者到乡级医疗机构就诊。

4 对策与建议

为进一步完善新农合制度，更好地发挥合作医疗在农村中的重要作用，笔者认为，应当做好以下几个方面的工作。

4.1 加强宣传，正确引导，逐步提高筹集水平

进一步加大宣传力度，提高农民群众对新农合的认知程度，特别是对群众应该知道的报销程序、转诊程序、报销比例、不报销的诊疗项目、不报销的药品要进行公示，让农民明白参合后能享受到何种医疗保障，用什么方式报销医疗费用。使新农合制度深入人心，不断为农民群众理解和接受，形成自觉参加新农合的行动，同时也达到逐步提高合作医疗筹资总水平的目的。

表2 桂阳县新农合基金筹集情况情况

表3 桂阳县住院率与全国住院率比较情况(%)

表5 2006年至2009年桂阳县住院病人流向情况(%)

4.2 建立科学规范的统筹补偿方案

补偿方案是新型农村合作医疗制度的核心，新型农村合作医疗可持续发展的关键就在于补偿方案是否合理。目前，新农合处于探索完善阶段，各县运行实际情况及经济发展水平各不相同，新农合补偿方案不能“一刀切”，各县应根据自身运行实际因地制宜选择医疗保障模式、制定统筹补偿方案[2]。坚持“大病统筹为主”原则，对农村烈属、残疾人、特困户、慢性重症精神病患者等优抚救助对象要有更优惠的医疗救助补偿政策，如实行免交个人参合基金、提高补偿比例等措施等。对部分患特殊病种、大病重病、急诊抢救而花去大额医疗费用的农民，要适当放宽补偿尺度，在保证基金安全的前提下，尽量提高新农合资金使用率，从机制上进一步探索扩大受益面和受益水平。

4.3 进一步加强医疗医药监管，控制医疗费用

新型农村合作医疗基金主要通过定点医疗机构向参合农民进行补偿，费用控制的关键就在对定点医疗机构服务行为进行控制:(1)控制医疗机构提供的医疗服务诊疗行为;(2)控制医疗机构的医疗服务收费行为，充分体现医务人员的技术劳务价值，纠正被扭曲的医疗服务价格和本身价值。

4.4 进一步完善农村卫生服务体系，合理配置卫生资源

目前情况看，大多数乡镇卫生院和村卫生室房屋破旧，设备简陋，药物种类不齐，技术手段落后，医护人员学历和专业技术水平普遍偏低，难以保证农民就医的质量;部分村卫生室实际上以个人承包的形式在运作，政府对承包人缺乏有效监督，存在许多管理上的漏洞[3]。因此，各级政府要建立稳定的农村卫生投入机制，改善农村卫生服务条件，提高农村卫生服务能力。

4.5 进一步加强新型农村合作医疗管理与监督

完善医疗保障管理机制，无论是民政部门主管的医疗救助、卫生部门主管的新农合，还是劳动保障部门主管的城镇居民医保，各个制度之间应该实现无缝对接。其次，关于新农合的监督，特别是对基层定点医疗机构的监督，需要广大农民参与管理，这是新农合持续发展的群众基础[4]。

[1]中国国家卫生部.2009年农村卫生工作要点[R].中华人民共和国卫生部网站www.moh.gov.en.

[2]张素群.新型农村合作医疗筹资机制缺陷分析及对策[J].上海医药,2009(12):550～552.

[3]叶宜德,汪时东,汪和平,等.新型农村合作医疗及初级卫生保健[M].合肥:合肥工业大学出版社,2004.

[4]张前进,彭现美.新型农村合作医疗监管问题分析[J].现代农业,2007(11):102～103.