腹腔镜治疗意外胆囊癌32例报道

魏鑫

(徐州医学院附属医院普外科 江苏徐州 221000)

意外胆囊癌(unsuspected gallbladder carcinoma,UGC)是指[1]术前未有明确诊断,而在行“良性”疾病胆囊切除术中或术后由病理切片确诊为胆囊癌者。近年来腹腔镜因其创伤小,安全性高的优势,常作为治疗胆囊疾病的外科手术。在腹腔镜手术过程中发现意外胆囊癌的报道并不少见。我科总结1999年以来的病例,用腹腔镜发现并治疗意外胆囊癌32例,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

病例来自于1997年1月至2006年12月于我院住院治疗的患者,计32例。其中男11例,女21例,年龄34～72(60.7±9.5)岁。胆道疾病病史3～15(7.8±4.4)年。手术前诊断急性结石性胆囊炎16例,慢性结石性胆囊炎7例,胆囊息肉2例,胆囊结石合并息肉6例,胆囊结石合并十二指肠球部溃疡穿孔1例。术前经腹部彩超检查,无一例发现胆囊癌。

1.2 手术情况

本组32例患者行腹腔镜手术。手术中有10例患者在为手术当时,发现胆囊内有实质性肿块,胆囊壁有局限增厚变硬,或突破浆膜面有肝脏,周围淋巴结转移,高度怀疑胆囊癌,快速送病理检查后诊断胆囊癌后,9例行胆囊癌根治术治疗,1例因发现肝脏多处转移和胰头后淋巴结转移,决定行姑息治疗;有12例在手术当时未发现,胆囊切除后经常规触摸、解剖标本时发现可疑病灶,经快速病理检查诊断胆囊癌后,行胆囊癌根治术;11例患者在胆囊切除后未怀疑有胆囊癌,经术后常规病理检查证实有胆囊癌,其中4例为Nevin Ⅰ期,6例为NevinⅡ期,未行二期手术;1例为NevinⅢ期,行二期胆囊癌根治术。

表1 癌症各期生存率比较。

1.3 病理检查

本组经病理检查显示:乳头状腺癌18例,硬化性腺癌5例,腺瘤恶变7例,黏液腺癌2例。其中NevinⅠ期11例、Ⅱ期8例、Ⅲ期10例、Ⅳ期3例。

1.4 观察项目

本组患者随访3～5年,平均随访4.2年,分别统计手术发现的N e v i nⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的患者的生存时间。

1.5 统计学处理

2 结果

Nevin Ⅰ期和Ⅱ期的1、3、和5年生存率均高于NevinⅢ、Ⅳ期的生存率,有统计学差异(P<0.05)。NevinⅠ期和Ⅱ期之间的1、3、5年生存率无统计学差异。NevinⅢ期的1、3、5年生存率高于Ⅳ期的生存率,有统计学差异(P<0.05),见表1。

3 讨论

早期胆囊癌发病隐匿,无特殊临床表现,常规B超检查有时仅提示胆囊萎缩、胆囊壁毛糙,病变大多可被结石掩盖,更多见的是临床医师满足胆囊炎症发作从而忽视了胆囊癌的存在,以至术后意外胆囊癌时有发生[2]。Contini等认为年龄>70岁、钙化胆囊、结石病史长、胆囊壁增厚是显著的危险因素[3]。提示临床上对高龄,胆囊疾病病史长的患者应予以注意。在手术中发现患者胆囊壁增厚的患者要予以注意,及时做病理检查。本组中有部分患者就是在手术当时发现胆囊壁增厚而查明意外胆囊癌。

意外胆囊癌经腹腔镜手术发现的案例多有报道。而发现后,很少有患者或家属同意第2次手术,故本组患者32例,仅仅1例做二次手术。2005年上海市的一项大范围调查发现,意外胆囊癌的患者无一例行第2次手术[4]。而笔者认为,若发现胆囊癌在NevinⅢ期以上,行二次根治手术仍有必要,包括清扫肝十二指肠韧带淋巴结、胰十二指肠后淋巴结、腹腔动脉周围淋巴结,同时做肝中叶或右半肝的手术。目前医学界比较认同NevinⅠ期行单纯胆囊切除术即可,不必再手术,Ⅲ、Ⅳ期应开腹再行根治术,对NevinⅡ期仍有争议[5]。本组中患者大部分未行第2次手术,观察到的手术后生存率与Nevin分期有明显相关性。NevinⅠ期和和Ⅱ期的1、3、和5年生存率均高于NevinⅢ、Ⅳ期的生存率,有统计学差异,又以Ⅳ期的生存率最低。

4 结语

腹腔镜发现意外胆囊癌后即可进行治疗,如果胆囊癌在NevinⅢ期以上有必要行二次根治术。但NevinⅢ、Ⅳ期的术后生存率低。

[1]Romano F,Franciosi C,Caprotti R,et al.Laparoscopic cholecystectomy and unsuspected gallbladder cancer[J].Eur J Surg Onco1,2001,27(3):225～228

[2]张启瑜.胆道肿瘤[M].张启瑜.钱礼腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社,2006:618～619.

[3]Contini S,Dalla Valle R, Zinicola R.Unexpected gallbladder cancer after laparoscopic cholecystectomy: an emerging problem? Reflections on four cases[J]. Surg Endosc,1999,13:264～267.

[4]王炳生,秦净,邓杰,等.上海市胆道癌诊治情况的调查和分析[J].中华外科杂志,2005,43(7):455～459.

[5]张永杰.胆囊癌的手术治疗及相关问题[J].肝胆胰外科杂志,2003,15(1):7～8.