ACCORD 亚组分析引发新一轮对降压目标的争论

纳英戈兰

在新近召开的2010美国高血压学会（ASH）科学年会上，William C Cushman博士（退伍军人事务医疗中心，孟菲斯，田纳西州）发布ACCORD BP研究亚组分析的最新数据：“深入研究控制糖尿病心血管风险行动（the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes，ACCORD）降压实验发现，老年人、非裔美国人和有心血管疾病的人群强化降压治疗，可能给他们带来更多获益，因为他们有较高的绝对卒中风险。”

和ACCORD降压试验总体人群结果相比，这些亚组人群并没有更多地降低卒中风险，但是，“因为他们有较高的绝对卒中风险，所以这些亚组人群的强化降压治疗策略，可望使他们获益更多，”Cushman说。不过，他没有推荐这些亚组人群强化降压治疗的目标值，表示还需要更多的分析研究。

Dr William C Cushman

ACCORD研究降压试验总体人群的结果，今年早些时候也由Cushman发布在ACC年会上。结果显示，强化降压治疗组（收缩压＜120 mmHg）和标准降压治疗组（收缩压＜140 mmHg）相比，主要终点 （包括多种心血管事件）没有显著差异。当时，Cushman指出，没有把130 mmHg作为糖尿病患者的血压目标值可能是合理的，因为证据表明，140毫米汞柱是这些患者适当的目标。所以，普遍认为ACCORD研究降压试验得到的是阴性结果。

但会议主席Henry Black博士（预防心血管疾病中心，美国纽约大学）回应说：“这听起来好像不能解释我在报章上看到的结果”。

其他人表示同意主席观点。Samuel J Mann博士（韦尔康奈尔医学中心，纽约）在《heartwire》上说：“研究得出结论是一个阴性结果？我不同意。有一个事件明确减少了，强化治疗组卒中风险将近减少了一半，那么5年以后，将会越来越多的卒中事件就被阻止了，这是真正意义上的减少。”Clive Rosendorff博士（西奈山医学院，纽约）补充道：“我觉得结果是阳性的，因为有一个改善卒中风险的结果，也许这个更重要。”

Dr Henry Black

但Cushman仍然不置可否，“ACCORD研究降压实验的主要终点并没有降低，虽然次要终点卒中显著减少41%，但它是不常见的。所以我认为我们不能推荐所有糖尿病患者血压目标值＜120 mmHg。”需要进一步的回归分析“有希望更明确地确定我们是否可以推荐有风险的人群的血压目标值，是否我们应该更积极，”Cushman说。

应该进行进一步的实验；JNC8将考虑所有研究结果

Cushman认为，关注强化降压治疗的进一步实验应该进行，因为不良反应（ACCORD研究降压实验中强化降压治疗组更常见）大多是可逆的，新的亚组分析显示，在初始舒张压很低（＜72 mmHg）的患者中，并不存在J型曲线效应（指血压过度降低后并发症和死亡率反而升高的现象），这是令人欣慰的，他强调。

他指出，一项收缩压干预试验（SPRINT）研究正在进行，受试者年龄≥55岁，有高血压（定义为收缩压＞ 140 mmHg）或高血压前期，处于慢性肾脏疾病的第三阶段并有一个或多个其他心血管疾病的危险因素，旨在对收缩压降低到＜120 mmHg和＜140 mmHg这两种策略进行比较。主要终点是心血管和肾脏疾病进展的复合终点。

“最终，指南必须包括ACCORD BP所有数据，并给出糖尿病患者血压目标值的建议，”Cushman说，“JNC 8将参考全部证据，我不会冒险说出对此的猜测。”

大家热切期盼的JNC 8关于高血压新指南（其中将包括对糖尿病患者的建议）的发布一再推迟，目前预计最早可于2011年出版，Eduardo Ortiz博士（国家心肺和血液研究所，贝塞斯达）在ASH年会上说。

Dr Franz Messerli

JNC 8发布一再延迟，这真难以置信，它就像摩西在沙漠中待了一年又一年。

然而，许多医生对此越来越愤怒。Black对Ortiz说：“我们正在等待，我希望这个值得我们等待。”Franz Messerli博士（圣路加罗斯福医院，纽约）在《heartwire》发表评论说：“真难以置信，它就像摩西（《圣经》中的人物，带领犹太人离开埃及，在沙漠里游荡了40年。——编者注）在沙漠中待了一年又一年。”

指南更新黑人血压目标值力争达到＜130 mmHg

Dr John M Flack

在所有这些辩论中，代表国际黑人高血压协会（the International Society on Hypertension in Blacks，ISHIB)的一组医生（以John M Flack博士为代表）感到可以给出新的建议。John M Flack博士（韦恩州立大学，底特律，密歇根州）在ASH年会上发表了一个ISHIB指南更新的概述（即将发表在《高血压杂志》上）。

Flack指出，ISHIB已经考虑到ACCORD BP研究结果（虽然有一点点争议），将美籍非裔患者在一级预防和二级预防中的血压目标值分别定为＜135/80 mmHg和＜130/80 mmHg，他认为这两个目标值仅是上限而非下限，意味着ISHIB更希望血压目标值定得更低。

Flack在《heartwire》发表言论说：“ACCORD BP真正影响我们的是预先确定的次要终点卒中，惊人地减少了近50%；我们种族的卒中风险比白人高出两至三倍，所以我们觉得这个结果与我们种族高度相关。”其他研究显示，当收缩压降到低于130 mmHg时，视网膜病变和蛋白尿更少，他补充道。

我都试图让他们的血压降至130/80 mm Hg以下……与J型曲线相关的事情被远远夸大了。

“因此，当我们把卒中、不断进展的视网膜病变和肾病加在一起——这些微血管并发症在黑人中很猖獗——我们没有办法忽略这些，例如，我们的病人失明率异常高，实际上，预防性的血压控制比血糖控制更重要。”

Flack说：“事实上，我的所有病人，不论其种族，我都试图让他们的血压降至130/80 mm Hg以下；在被正确执行的试验中，与J型曲线相关的事情被远远夸大了。我觉得J型曲线是需要专家们花很多时间的问题，而真正的问题并不是J型曲线，尚无可信证据证实治疗会引起J型曲线。”

Dr Suzanne Oparil

Flack说，但唯一的降压目标不能过低的病人，是仅有冠状动脉疾病和血管硬化的病人，这些人往往非常老。

但 是Suzanne Oparil博士（亚拉巴马大学，伯明翰），JNC8委员会成员之一，被《heartwire》要求点评ISHIB新指南，她说：“我不知道他们是如何得到他们的证据的。”

有针对性地个体化治疗是关键

Dr Giuseppe Mancia

关于这个问题的辩论无疑将持续数月甚至几年，即使在JNC8出版后。Giuseppe Mancia博 士（ 米兰比科卡大学，蒙扎，意大利），是去年重新评估欧洲高血压指南委员会首席执行者（在

ACCORD BP研究结果公布之前），在ASH年

会上说出他的不解：“我们是否将作出转变，对于高风险患者，不是更积极的降压而是应该更加小心？”

TNT/CARDS分析：血压可预测卒中，低密度脂蛋白可预测心脏事件

由Prakash Deedwania博士（加州大学，旧金山医学院）在ASH年会上发布了一个单独的、TNT和CARDS最新研究的汇总数据，这两项研究纳入了超过12万名的患者，数据显示，基线时高收缩压是卒中的高危因素，但不是心脏事件的危险因素。相反，基线时低密度脂蛋白胆固醇是心脏事件的预测因素，但不能预测卒中发生。

收缩压和低密度脂蛋白两者与相对应的结果有显着的预测关系，Deedwania说，“但两者的这种效力似乎在脑血管和冠状动脉系统不同。”

他认为答案是要看病人自身的情况，并强调最好的办法是个体化治疗。

当卒中风险较高时，强化降压策略仍是首选方案。

“当卒中风险较高时，强化降压策略仍是首选方案，”他说。在《heartwire》的调查中，另一些人同意他的观点，并预测，JNC8最有可能给出的建议是，针对不同的患者人群建议不同的目标值。

“我认为我们应该避免的是，用指南一成不变（因为写入指南的是最终的建议）的方式来处理病人，因为总是有个别具有独特问题的病人，”Rosendorff评论说。

And Mann说他相信“指南对非此专业的人是有帮助的；而对于本专业的人，我们将做我们认为是正确的事情。指南是好的，但不能很好地解决个体化的问题。”

为什么所有的血压在140 mmHg以上的病人仍然到处走动，在接受治疗却仍然高血压？这才是真正的问题。

最后， Rosendorff说，“真正的日常临床上高血压的问题，不是血压（收缩压）是否应该降至140 mmHg以下或120 mmHg以下，而是为什么所有的血压在140 mmHg以上的病人仍然到处走动，他们在接受治疗却仍然高血压？这才是真正的问题。”

Rosendorff说，虽然这一发现已被质疑：“我认为，虽然不能很清楚说明结果，但数据非常引人注目，正如我们所听到的，降低血压和降低低密度脂蛋白胆固醇，在比较对卒中的影响和对冠心病事件的影响时，两种有明显的差异；降低血压可降低卒中事件，降低低密度脂蛋白降低冠心病事件。”

Dr Prakash Deedwania