瑞芬太尼复合异氟烷控制性降压在正颌外科手术中的应用

梁晓君

（天津市口腔医院麻醉科,天津 300041）

口腔正颌外科是颌面外科中的一个新兴的、前沿的分支学科，它的对象多为牙颌面畸形患者，通常正颌手术均采用气管内插管静吸复合全身麻醉，由于手术操作多涉及到上下颌骨的劈开、复位和固定，而患者也往往伴有较严重的颅面畸形，因此手术出血量大，呼吸、循环管理等都与其他手术的全麻有所不同，风险也相对较大，所以均采用不同的方法行控制性降压，以减少出血，增加手术的安全性。本研究拟在正颌手术中用瑞芬太尼复合异氟烷进行控制性降压，观察其效果及对血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择拟行控制性降压的正颌外科手术患者40例，手术种类为上颌骨Lefort I、Ⅱ型截骨术，下颌骨升支矢状劈开截骨术，年龄17～38岁，男 18 例，女 22 例，体重 50～80 kg，ASA I～Ⅱ级。 40例患者术前无明显心、肺、肝、肾、内分泌疾病和高血压，随机分为2组，瑞芬太尼组（A组）和硝酸甘油组(B组），每组20例。

1.2 麻醉方法 全部患者均采用经鼻腔气管插管静吸复合全身麻醉，术前用药为诱导前30 min肌肉注射阿托品 0.5 mg，鲁米那钠 0.1～0.2 g。 麻醉诱导用芬太尼 4 μg/kg、咪唑安定 0.2～0.3 mg/kg、依托咪酯0.2～0.4 mg/kg，罗库溴铵 0.9 mg/kg，行气管插管，连接S/5 Avnce麻醉机（Datex-ohmeda公司，美国）机械通气。手术期间全部在肌松剂作用下维持机械通气。麻醉维持采用静脉泵注射异丙酚和芬太尼复合液；术中持续吸入异氟烷，维持其呼气末浓度为1%，连接Intellivue MP30监护仪（PHILIPS公司）监测呼气末 CO2分压（PETCO2），调整呼吸参数使 PETCO2维持36～45 mmHg。全麻诱导插管成功后进行桡动脉或足背动脉穿刺置管，监测有创血压。

1.3 控制性降压的方法 两组均于上颌截骨时开始控制性降压，使MAP降至术前的70%，按照手术需求维持降压，无需降压时，两组分别停止泵注瑞芬太尼和硝酸甘油，使血压逐渐回升，终止降压。A组用LP-215型注射泵 （北京鑫禾丰科技发展有限公司） 行静脉靶控 （target-controlled intravenous，TCI）瑞芬太尼，血浆靶浓度2 μg/ml开始，观察5 min，若平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）仍高于或低于目标血压，则上调或下调瑞芬太尼的输注速率，每次调整0.8 μg/ml，降压期间维持异氟烷呼气末浓度不变。 B 组开始以 1 μg/（kg·min）的速度泵入硝酸甘油，渐增加至 4～7 μg/（kg·min）。 同时降压期间维持异氟烷呼气末浓度不变，使血压维持在恰当的水平，直至不需降压时停药。

1.4 监测项目 全程监测患者心率 （HR）、 血压（SBP）、脉搏血氧饱和度（SaO2）、平均动脉压（MAP）、收缩压×心率 （RPP）及呼气末二氧化碳分压（Pet-CO2），分别于降压前（T0）、达到目标血压即刻（T1）、15 min（T2）、30 min（T3）及停止降压 5 min（T4）、15 min（T5）、30 min（T6）时，记录 HR、SBP、MAP、RPP。

1.5 统计学方法 采用SPSS 11.0统计学软件进行分析，计量资料以±s表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者术中血压控制满意，A组（9±3）min达到目标血压，停用瑞芬太尼（17±6）min患者血压恢复到降压前水平；B组 （15±6）min达到目标血压，（11±5）min患者血压恢复到降压前水平，B组时间长于A组（P<0.05）。两组患者控制性降压期间各时点的SBP和MAP均有明显下降，与基础值比较差异有统计学意义（P<0.01）。A组控制性降压期间各时点的心率较基础值明显减慢（P<0.01），与同时期B组比较差异有统计学意义（P<0.05）。A组停止降压后血压回升较缓，停止降压后30 min血压仍低于基础值，B组停止降压后血压回升较快，很快达到基础值。具体数据见表1。

表1 两组控制性降压前后各时点患者血液动力学变化（n=20，±s）

表1 两组控制性降压前后各时点患者血液动力学变化（n=20，±s）

与降压前比较，*P<0.01，与B组比较，△P<0.05

T174±12*△84±13*102.5±8.8*106.9±8.6*61.1±3.667.6±6.311102±40211258±403 T270±13△86±11*98.6±8.6*103.1±9.0*58.1±3.2△66.2±6.1△8935±21211120±347△指标HR(次/min)SBP(mmHg)MAP(mmHg)RPP T084±1285±13141±9.6140±8.985.7±6.583.2±6.511498±43111150±428 T472±11△84±12△122.6±5.6*138.5±7.868.3±4.1△80.2±5.811923±481*14957±423 T575±1185±12127.1±8.6142.8±8.573.3±4.483.3±5.911872±424*13623±372 T371±12△81±15*91.5±8.7*99.8±8.2*54.2±3.5△62.3±6.5△9984±278△*11165±325△T681±1186±13128.9±7.1144.0±7.475.5±4.685.6±5.712808±42713112±392组别ABABABAB

3 讨论

由于正颌手术涉及颌骨的切开、移位，往往因损伤了较大的头面部相关血管而引起较严重的失血。采用控制性降压技术可能明显地减少术中失血。Praveen等[1]2001年的一项控制性降压麻醉的研究表明接受上颌骨分段截骨的正颌手术患者，控制性降压组的平均出血量为85 ml，对照组的平均出血量为175 ml，差异有统计学意义。正颌手术中控制性降压是减少失血，防止乙肝等输血性传播疾病的重要方法，一般ASAⅠ级患者的MAP可以降低30%左右，但MAP最低不宜低于50 mmHg，老年人的MAP不应低于80 mmHg[2]。控制性降压的方法有很多，传统的降压方法是应用硝酸甘油等扩血管药物直接扩张动脉和静脉，这类药物降压效果明显，但常伴有反射性心动过速，降压期间常需合用β受体阻滞剂来降低过快的心率，并且停药后易发生血压反跳现象。瑞芬太尼是一种超短效阿片μ受体激动剂，具有镇痛作用强、起效迅速、快速分布与消除快等药代动力学特点，用于麻醉诱导与维持时，可引起剂量依赖性血压下降，并伴不同程度心率减慢。异氟烷是一种吸入麻醉剂，其血气分配系数为1.15，麻醉诱导和苏醒均较其他吸入麻醉剂为快。用于正颌外科手术时可控性强，操作方便，降压起效快，血压平稳，对脑血流和颅内压影响轻微，本研究将瑞芬太尼与异氟烷复合用于正颌外科手术中控制性降压，结果显示降压迅速，效果显著，降压期间心率较基础值与B组相比明显减慢，有效减少了心肌的氧耗与做功。瑞芬太尼与异氟烷降低血压的机制可能为：（1）瑞芬太尼抑制了交感-肾上腺-髓质系统，减少了术中应激时儿茶酚胺类物质的释放[3]。（2）瑞芬太尼直接作用于血管，促使内皮释放前列环素和一氧化氮，产生内皮依赖性血管舒张，又抑制平滑肌细胞的钙通道导致血压下降[4]。（3）激活血管平滑肌细胞的钾通道，促进钾离子外流，使细胞膜复极化，同时关闭电压依赖性钙通道，阻止钙离子内流，从而降低血管平滑肌的紧张性[5]。（4）异氟烷是一种安全有效的吸入麻醉药，其降压效果与浓度相关，可控性强，操作方便，降压起效快，血压平稳，停药后无血压反跳现象，主要通过降低外周血管阻力来降低血压。对心排量和心率的影响较小[6]。本研究观察到，瑞芬太尼组停止降压后血压回升较缓，与B组比较，无停药后血压反跳现象。分析原因可能为瑞芬太尼虽然是一种超短效阿片μ受体激动剂，理论上停止泵注后血药浓度迅速降低，血压应迅速回升，但由于其抑制了交感-肾上腺-髓质系统，阻断了伤害性刺激神经体液的传导，减少了肾上腺素及去甲肾上腺素等儿茶酚胺类物质的释放。临床上观察到停药后血压并没有迅速回升，而是缓慢回升，有效避免了手术中血压突然升高可能导致的出血量增加。

本研究发现随着瑞芬太尼泵注速度增加，尤其是泵速达到 3 μg/（kg·min）时，心率减慢明显，有关动物实验表明，瑞芬太尼引起心率下降的机制可能与瑞芬太尼既有兴奋中枢迷走神经，又有兴奋外周神经和心血管系统的μ受体有关[7]，且DBP下降幅度超过SBP的下降幅度。我们认为如果单纯依靠增加瑞芬太尼的泵注速度来快速降压，可能存在重要脏器灌注不足的风险。尤其在手术中可能影响正常的肾、脑灌注压。在应用瑞芬太尼控制性降压期间同时吸入异氟烷，可减少瑞芬太尼的泵注速度和用量，有利于维持全身脏器的正常血流与灌注，提高了在正颌外科手术中行控制性降压的安全性。

总之，瑞芬太尼与异氟烷静吸复合麻醉能有效平稳地降低血压，显著减少手术出血量，明显缩短手术时间，提高手术治疗效果，降压期间心率正常，停止降压后无血压反跳现象;且无明显不良反应及手术并发症的发生，是正颌外科手术较为理想的安全、有效、可行的降压方法。

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［2］Rodrigo C.Induced hypotension during anesthesia with special reference to orthognathic surgery[J].Anesth Prog，1995，42（4）：41

［3］李恒，杨承祥，高润兴，等.瑞芬太尼复合异氟烷控制性降压对神经外科手术患者肾素-血管紧张素-醛固酮系统的影响[J].国际麻醉学与复苏杂志，2007，28（1）：23

［4］Ouattara A，Boceara G，Kockler U，et a1.Remifentanil induces systemic arterial vasodilation in humans with a total artificial heart[J].Anesthesiology，2004，100（3）：673

［5］林鹏焘，廖大清.瑞芬太尼对小肠细膜小动脉平滑肌细胞钙激活钾电流的影响[J].中华麻醉学杂志，2006，26（6）：509

［6］Degoute CS.Controlled hypotension：a guide to drug choice[J].Drugs，2007，67（7）：1053

［7］Shinohara K，Aono H，Unruh GK,et a1.Suppressive effects of remifentanil on hemodynamics in baro-denervated rabbits[J].Can J Anaesth，2000，47（4）：361