帕金森病和皮质下缺血性血管性痴呆患者的失匹配性负波的比较

李 雷 李继峰 张 帆

济宁医学院附属医院 济宁 272013

听觉失匹配负波(mismatch negativity,MM N)是在事件相关电位(event related potential,ERP)P300电位基础上开发出的一项新的检测技术,它反映了脑内不随人主观意志转移的信息自动加工过程,是目前唯一能客观评价听觉识别及感觉记忆的手段[1]。目前国内外已有学者运用MM N对阿尔茨海默病、酒精依赖、注意缺陷多动障碍等疾病进行相关研究。

帕金森病(Parkinson′s disease,PD)是一种常见的至今原因不明的中枢神经系统变性疾病,除运动功能障碍外,患者在疾病早期即出现不同程度的认知功能障碍,通常以额叶认知功能障碍为主[2]。皮层下缺血性血管性痴呆(subcortical ischemic vascular dementia,SIVD)是血管性认知障碍(Vascular cognitive impairment,VCI)的一个亚型,具有认知障碍和皮层下脑缺血病灶的证据,其认知障碍的特征是明显的执行功能障碍和相对轻微的工作记忆减退。为探讨PD和SIVD的MMN特征及比较,我们做了这方面的研究。

1 资料与方法

1.1研究对象为2007-11～2009-07在济宁医学院附属医院神经内科住院及门诊就诊的病人。PD组17例,男10例,女7例,年龄43～75岁,平均(63.27±7.36)岁。病程4个月～ 7 a,平均1.78 a。Hoehn-Yahr分级Ⅰ～ Ⅲ 级。受教育年限平均4.5 a。全部病例符合2006-06中华医学会神经病学分会运动障碍Parkinson病学组制定的PD诊断标准,并排除Parkinson综合征、进行性核上性眼肌麻痹和多系统萎缩。PD组患者进行中文版简易智能状态检查(MMSE)量表及汉密顿抑郁量表(HAMD)第17版本评分(总分＜7分),以除外合并痴呆和抑郁患者,患者均自愿参加。

SIVD组26例,男17例,女9例。年龄51～74岁,平均(64.8±5.7)岁。符合由美国国立神经系统疾病与卒中研究所和瑞士神经科学研究国际学会(NINDSAIREN)制定的很可能的VD标准,SIVD亚型入选标准尚需影像学证据,病变部位在室周和深部白质,多位于丘脑、内囊、放射冠、尾状核、苍白球。排除存在可能导致认知功能损害的其他脑器质性疾病、躯体疾病和精神疾病。其中,其他脑器质性疾病包括出血性脑血管病、脑外伤、癫、脑炎、帕金森病、脑肿瘤和AD等;躯体疾病包括严重的脏器功能不全、贫血、甲状腺功能低下、严重糖尿病、严重营养不良和严重感染等;精神疾病主要指精神分裂症的发作期和缓解期,以及具有情感性精神障碍、酒精中毒性精神障碍或其他可能对认知功能造成影响的精神疾病病史。

对照组21例,男12例,女 9例;年龄55～79岁,中位数67岁。受教育年限平均4.9 a。身体健康,临床常规精神检查未发现任何精神障碍和智能缺陷,也无严重躯体疾病,无酒精或药物滥用史,无精神病家族史。简明智力状态检查(MMSE)均＞27分。

1.2 MMN检查MMN采用 Oddball模式,由美国Nicolet BRAVO脑电生理仪记录。试验时在患者注意力集中情况下给予听觉刺激,标准刺激为1000 Hz的纯音,出现概率为80%;偏差刺激为2000 Hz的纯音,出现概率为20%,刺激间隔固定在1 s。试验时统一指导语,固定操作人员。脑电活动伪迹由仪器自动排除。主要观察指标:MMN潜伏期和波幅。

1.3分析指标由偏差刺激诱发的ERP减去标准刺激诱发的ERP,将得到的波形中位于潜伏期100～250 ms范围内的最大负相波确认为MM N。分别测定MMN的峰潜伏期和基线峰波幅。潜伏期系刺激开始到MM N时间范围内最大峰波幅点横轴的直线距离;其波幅为基线到波峰的垂直距离。

1.4数据处理应用SPSS13.0统计软件包,应用F检验分析,计量资料以s表示,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PD组、SIVD组和对照组的MMN潜伏期比较在MMN潜伏期上,PD组、SIVD组及对照组之间差异有统计学意义(P＜0.01)。SIVD组MM N潜伏期明显延迟,经q检验,与对照组之间差异有统计学意义(P＜0.01)。PD组MMN潜伏期较正常对照组显著延长(P＜0.01),进一步分析,SIVD组又延迟于PD组(P＜0.01)。见表 1。

2.2 PD组、SIVD组和对照组的M MN波幅比较在MMN波幅上,3组之间差异有统计学意义(P＜0.01)。SIVD组MMN波幅明显降低,经q检验,与对照组之间差异有统计学意义(P＜0.01)。PD组波幅虽然与正常对照组相比有所下降,但无统计学意义(P＞0.05)。SIVD组与 PD组相比,前者波幅低于后者(P＜0.01)。见表 1。

表1 3组MM N波幅及潜伏期比较

3 讨论

帕金森病最早被认为是一个纯运动障碍疾病不伴有智能的损伤,近年来的研究表明,PD患者不仅存在运动障碍,而在早期即可存在轻度认知功能障碍。但关于帕金森病早、晚期认知改变性质、范围及发病机制等一直存在争论。大量研究认为PD患者脑内存在多种神经元损害,其中主要包括:多巴胺能通路的损害引起执行障碍;去甲肾上腺素能神经元损害引起注意力受损;胆碱能通路损伤导致记忆力和额叶功能损害等[3]。其中前额叶功能与口头表达及回答问题速度、注意力、抽象和评价能力、判断力有关,前额叶的病变与帕金森病患者认知改变显著相关。即使病变局限在多巴胺能黑质纹状体系统的早期阶段仍可观察到症状,这也支持帕金森病引起的痴呆为皮质下病理改变的观点。早期发现认知障碍即表明患者能及时、有效的得到诊断和治疗,这对于改善患者的认知、情感和功能恢复有至关重要的作用。

血管性痴呆VD是我国老年人的常见病和多发病,越来越多的证据表明,VD的临床严重程度和发生模式各异,其临床特征与病理类型的关系还有待进一步阐明。O'Brien等[4]将VD分为不同的临床亚型:多梗死性痴呆、SIVD、特殊功能部位梗死性痴呆、低灌注性痴呆、出血性痴呆和特殊动脉病变所致痴呆,在 VD患者中半数以上为SIVD[5]。SIVD的病因主要与脑内小血管病变有关,损伤的主要部位在皮质下。SIVD与AD相比,病因较明确,具有相对可干预性,疗效及预后也相对较好,因此早期发现和诊断SIVD就显得更为重要。

MMN是一种内源性ERP成分,可运用诱发 P300的oddball基本实验模式来产生。但P300只有在注意条件下才能明显出现,与P300不同的是,MMN可以在非注意条件下明显出现,因此M MN可更好的反映脑对信息的自动加工过程。不同声音刺激可产生位于不同听皮质部位的不同形式的MMN,这也揭示了听觉记忆神经解剖结构的分布。MMN的主要发生源在听觉中枢和额叶皮质,听觉中枢司发现形成听觉前的明显变化,而大部分右半球额叶与随后的注意力转换有关。MMN尚有第二颞叶发生源,它位于颞叶侧面的一个未知功能区[6]。MMN是痴呆患者脑功能可塑性的反映,这种可塑性成分的下降促进了记忆痕迹的衰变。

PD和SIVD在早期临床表现相似,难以鉴别,本试验通过研究两种疾病的MMN特点并找出异同,为早期诊断和鉴别两种疾病提供帮助。本次研究表明:PD组MM N潜伏期明显延长,说明MM N能敏感反映帕金森病患者的认知功能障碍,且不受患者注意力的影响,波幅较对照组无明显改变,可能MMN波幅不是反映认知障碍的敏感指标。这与李静等[7]的研究结果一致。SIVD组与对照组比较发现MMN潜伏期延长,波幅降低,表明SIVD组患者感觉记忆的分析、贮存、比较时间延长。脑小血管病有额叶-皮层下环路破坏以及长联合纤维破坏两种主要机制导致缺血性脑损伤,两种途径的终末期对应腔隙状态Binswanger综合征。其MMN异常原因可能为高血压及动脉粥样硬化引起的脑深部白质血液循环障碍,破坏了对认知和情感有重要作用的传导束。SIVD组较PD组MMN潜伏期明显延长,波幅降低,其原因考虑与血管性痴呆所累及的具有认知功能的神经组织较帕金森病痴呆多有关,而血管性痴呆时海马等部位受损较帕金森病痴呆所致的多巴胺递质降低对认知功能的影响更大[8]。本研究从脑电生理角度证明,血管性痴呆造成的认知障碍较帕金森病为重,这也与临床表现相符合。因此,MMN有助于帕金森早期认知障碍和血管性认知障碍的鉴别。

MMN电位作为一项量化的电生理学指标,且不受检查者意识状态和注意程度的影响,对于早期发现帕金森病的MCI或血管性认知障碍具有一定的价值,并可用于两者的鉴别和疗效评定。

[1]Yabe H.Study of sensory memory reflected by mismatch negativityand its clinical application[J].Seishin Shinkeigaku Zasshi,2004,106:1-16.

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[4]O'Brien JT,Erkinjuntti T,Reisberg B,et al.Vascular cognitive impairment[J].Lancet Neurology,2003,2:89-98.

[5]M ufson EJ,Ginsberg SD,Ikonomovic MD,et al.Human cholinergic basal forebrain:chemoanatomy and neurologic dysfunction[J].J ChemNeuroanat,2003,26:233-242.

[6]M olholm S,Martinez A,Ritter W,et al.The neural circuitry of preattentive auditory change-detection:an fMRI study of pitch and duration mismatch negativity generators[J].Cereb Cortex,2005,15:545-551.

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