结核性脑膜炎92例临床分析

傅满姣

（长沙市中心医院胸科中心，湖南 长沙410004）

结核性脑膜炎是结核菌侵犯脑膜或脑实质引起脑膜、脑实质炎症，在中枢神经系统感染中是一种常见病，但也是一种致残率最高的疾病。特别是近二十年，由于人口的增长，流动人口的增加，艾滋病感染的传播，使结核病疫情上升，结核性脑膜炎随之增加。另外由于结核杆菌的广泛变异，尤其是L型细菌产生和耐药菌的增多，导致临床表现多种多样，同时因为缺乏快速特异诊断指标，导致早期诊断困难，耽误治疗时机。现将我院2006年1月～2009年12月收治的结核性脑膜炎92例报告如下。

1 对象与方法

92例患者中男48例，女44例，年龄8岁至64岁，其中18岁～40岁占70例，农民及打工者60例，其他32例。92患者诊断结核性脑膜炎均符合中华医学会结核病学分会2001年制定的 《结核病诊断和治疗指南》诊断标准。92例患者临床诊断结核性脑膜炎后均主要予以异烟肼、利福平、乙胺丁醇、比嗪酰胺（HRZE）联合、足量抗痨，另外根据患者本身的肝肾功能，是否合并乙肝活动等个体情况，再适当调整方案，在抗痨期间同时加用激素及对症支持治疗。67例患者主要以全身抗痨为主。另外25例在全身抗痨基础上进行了脑脊液置换加鞘内注药。

2 结果

2.1 结核性脑膜炎的基本情况

92例患者头痛71例，午后发热82例(体温38℃～41℃不等)，意识障碍62例，盗汗、消瘦、乏力80例，颅神经损害20例，瘫痪12例，抽搐12例，咳嗽40例，胸痛12例，腰痛5例，膝关节疼痛3例。85例脑膜刺激征为阳性。13例血白细胞＞10.0×109/L，10例血白细胞＜4.0×109/L。73例血沉＞20mm/h。78例 PPD皮试为阳性至强阳性。脑脊液检查结果如下表1。

表1 结核性脑膜炎脑脊液检查结果

2.2 结核性脑膜炎合并症

头颅磁共振平扫加增强示脑膜明显强化60例，以鞍上池、环池纵裂池增厚为主；粟粒性结核性肉芽肿46例，大多位于皮质下区域；脑内结核性脓肿22例，表现为T1W1低信号T2W1高信号，呈环形强化，结核性脓肿伴周围水肿多见；伴脑梗死10例；伴脑积水5例。合并其他部位结核情况：合并血行播散型肺结核70例，浸润性肺结核12例，腰椎结核5例，膝关节结核3例，结核性肛瘘7例，睾丸结核2例，淋巴结核10例，结核性腹膜炎11例，结核性胸膜炎8例。

2.3 结核性脑膜炎治疗效果

92例患者临床诊断结核性脑膜炎后均主要予以异烟肼、利福平、乙胺丁醇、比嗪酰胺（HRZE）联合、足量抗痨，另外根据患者本身的肝肾功能，是否合并乙肝活动等个体情况，再适当调整方案，在抗痨期间同时加用激素及对症支持治疗。67例患者主要以全身抗痨为主，疗效见表2，疗效以临床症状为主，好转以症状和体征明显减轻为标准，无效以症状和体征无明显好转为标准。另外25例在全身抗痨基础上进行了脑脊液置换加鞘内注药，疗效见表3。方法为常规腰穿成功后，先测颅内压力，缓慢放出脑脊液5mL，等量生理盐水5mL缓慢鞘内注入，休息3～5min后，再放出脑脊液5mL，然后重新鞘内注入生理盐水5mL，反复3～5次，最后一组放出脑脊液5mL，即鞘内注入异烟肼0.1及地塞米松 5mg，术后去枕平卧 4～6 h，每周 1～2 次，治疗一月后，疗效以脑脊液检查结果为标准，治愈为脑脊液检查正常，好转为脑脊液蛋白质、糖、氯化物好转大于或等于50%，无效为脑脊液无好转或蛋白质、糖、氯化物好转小于50%）。

表2 67例以全身抗痨为主患者疗效

表3 25例以全身抗痨加脑脊液置换患者疗效

3 讨论

结核性脑膜炎是中枢神经系统感染中致残率最高的疾病，而其早期诊断是降低致残率的重要方法，但患者明确诊断的时间往往是数月以后，病情非常严重或者已经出现不同程度的并发症，结核性脑膜炎入院时病情的轻重是治疗成败的重要因素之一[1]。熟悉其临床特点及与其他颅内疾病的鉴别，详细询问病史、仔细体格检查是诊断结核性脑膜炎的重要手段，特别是发热、呕吐、神志改变与脑膜刺激征阳性是绝大多数（56~86%）结核性脑膜炎患者都具备的症状和体征[2]。当患者有脑外结核，特别是血行播散型肺结核时，如果出现了头痛、发热，应常规行脑脊液检查。当患者有发热、意识障碍时容易误诊为病毒性脑膜炎而予激素治疗，加重病情，促其恶化，病毒性脑膜炎一般病程较短，精神症状比较突出，脑脊液检查细胞数在几十个以内，蛋白不高，糖、氯化物一般无改变，颅内压力一般正常，以上这些均与结核性脑膜炎不符。临床上结核性脑膜炎与隐球菌脑膜炎有时难以鉴别，均有头痛、发热、脑膜刺激征阳性，脑脊液检查均有蛋白升高、糖及氯化物降低，但隐球菌脑膜炎一般颅内压力高达400 mmH2O以上多见，脑脊液糖较结核性脑膜炎更低，脑脊液真菌培养及墨汁染色有助于鉴别。影像学结核性脑膜炎有其特点：头颅磁共振的普及有助于结核性脑膜炎的进一步诊断，头颅磁共振平扫加增强可发现早期颅内病变，有时临床无头痛等症状，而磁共振已表现出脑膜及脑实质病变，结核性脑膜炎可表现脑膜增厚，脑梗死，粟粒结节、结核性脓肿等多种形态；结核性脑膜炎病人主要强化的脑膜位于脑底部的脑池内，有时脑内可见结核瘤病灶而呈现结节状强化，但这种结核瘤一般只出现在颅底而不会出现在脑膜面或室管膜下[3]，与结核性脑膜炎病人蛋白质高沉积颅底有关，这也是结核性脑膜炎的特点，可与病毒性脑膜炎相鉴别；结核性脓肿可形成环形强化，与普通脑脓肿环形强化鉴别为，结核性脑脓肿壁较薄，且壁较光滑。

抗结核治疗是否及时，直接影响患者的预后。有报道发病第5天开始抗结核治疗的病死率6.2%，第10天开始抗结核治疗病死率9.2%，第15天开始抗结核治疗病死率52.7%[4]。结核性脑膜炎因其致残率及死亡率高，故当疑诊结核性脑膜炎时可予诊断性抗结核治疗，任何抗结核均应遵循早期、联合、规律、全程的化疗原则，抗结核药物尽量选用易透过血脑屏障及脑脊液浓度较高的药物，如异烟肼、吡嗪酰胺。因结核性脑膜炎毒血症状重，脑脊液蛋白高容易粘连，故予激素治疗。我院采用脑脊液鞘内注药加脑脊液置换取得较好的疗效。鞘内注药异烟肼和地塞米松可提高脑脊液中异烟肼和地塞米松有效浓度，形成局部高浓度的杀死结核菌的环境，提高治愈率，减少后遗症等。鞘内注入激素可降低血管通透性，降低脑膜的炎性渗出，抑制脑脊液分泌，促进脑膜和脑实质炎症吸收或消散，从而减少脑水肿，激素抗纤维组织增生的作用可防止颅底及椎管粘连和阻塞。在炎症渗出物机化引起颅神经和脑实质损坏之前进行治疗，效果才能满意而且很少复发，亦无后遗症[5]。脑脊液置换可促进脑脊液循环，促进蛋白质高的脑脊液排出，促进药物吸收，置换出1mL脑脊液降低颅内压力10mmH2O。此法不仅能有效减少脑疝形成，而且可以明显减少蛛网膜粘连及提高治愈率[6]。

通过对本组病例的诊治，提示：⑴临床医师提高对结核性脑膜炎临床特点的认识，才能早期诊断，早期治疗，降低病死率及致残率；⑵当疑诊结核性脑膜炎时应尽早予诊断性抗结核治疗，任何抗结核均应遵循早期、联合、规律、全程的化疗原则；⑶脑脊液鞘内注药加脑脊液置换可有效提高脑脊液中药物浓度，降低颅内压，防止脑疝，提高治愈率，减少后遗症。

[1]Lu CH,Chang WN,Chang HW.The prognostic factors of adult tubeiculoous meninditis[J].Infection,2001,29(6):299-304.

[2]Mizutani T,Kurosawa N,Matsuno Y,et al.A typical manifestation of tubeiculous meninpitis[J].Eur Nenrol,1993,33（2）：159-162.

[3]庄建华,李焰生,赵忠新,等.脑膜癌病的MRI表现[J].临床放射学杂志,2004,23(2):100-103.

[4]郭仕峰,薛彦忠,刘成兰,等.影响结核性脑膜炎预后的因素[J].临床荟萃,2000,15(12):538-539.

[5]马安杰,夏建容.结核性脑膜炎65例临床分析[J].临床肺科杂志,2007,11(4):448.

[6]席秀娥,张金强,尚好珍.脑脊液血流置换联合鞘内注药治疗结核性脑膜炎临床分析 [J].中国实用神经疾病杂志,2009,12(11):25-27.