鞘内罗哌卡因复合舒芬太尼与芬太尼或单独用于脐下手术镇痛效果的对比

汪 飞

(惠州市中心人民医院麻醉科,广东 惠州 516000)

脊麻在脐下手术中应用越来越广,优点是操作简单,起效快和麻醉效果确切,缺点是作用时间受限和缺乏长时间术后镇痛。最近报道脂溶性高的舒芬太尼单独或复合罗哌卡因用于分娩镇痛[1],但鞘内舒芬太尼复合罗哌卡因用于脐下手术还鲜见报道。本研究的目的是对比观察鞘内罗哌卡因复合舒芬太尼与芬太尼或单独用于脐下手术的镇痛效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取 60例 ASAⅠ ～ Ⅱ 级,年龄20～ 60岁在腰麻下行择期脐下手术患者,以随机双盲方式分成三组:舒芬太尼组 (S组 ),鞘内注射液15mg罗哌卡因和5 μg舒芬太尼,总共3.5mL;芬太尼组(F组 ),鞘内注射液 15mg罗哌卡因和25μg芬太尼,总共 3.5mL;罗哌卡因组 (R组):鞘内注射液 15mg罗哌卡因,总共3mL。

1.2 方法

患者入手术室后,常规监护输液 ,于左侧卧位 ,选取 L3～4间隙,采用25G Quincke’s babcock腰麻针向头侧穿刺,见脑脊液回流通畅清亮后,给予上述鞘内注射剂量。然后将患者平卧,记录达 T6～ T8感觉阻滞平面时间。当麻醉平面达到 T6水平,手术开始。平均动脉血压下降超过20%或收缩压低于90mmHg,给予麻黄素和容量治疗。记录术中低血压、恶心和呕吐、寒颤、瞌睡、呼吸抑制,镇痛不全和皮肤瘙痒等副作用及相应治疗,以及手术时间。麻醉 120min后,根据 Campbell评分评估患者镇静程度。根据改良 Bromage标尺评估残留运动阻滞情况。术后第一天,随访患者的头痛、背痛、恶心、呕吐和皮肤瘙痒和尿潴留情况。记录有效镇痛持续时间和要求首次镇痛药物的时间。

1.3 统计学分析

计量资料采用方差分析和组间比较采用 t检验,计数资料采用卡方检验。统计学资料用 SPSS10.0软件包分析。P＜0.05,为有统计学意义。

2 结果

见表1～ 3。

表1 人口统计学资料(±s,n=20)

表1 人口统计学资料(±s,n=20)

表2 鞘内注射镇痛起效和持续时间(±s,n=20)

表2 鞘内注射镇痛起效和持续时间(±s,n=20)

表3 鞘内注射副反应(n=20,%)

如上所述 ,在患者年龄、体重、身高和 ASA评级方面,三组间无显著差异(表1)。感觉阻滞平面达到 T8和 T6的起效时间上,三组间无显著差异(表2)。有效镇痛时间定义为从麻醉起效到首次追加镇痛药物时间。有效镇痛时间分别为(321.56± 41.08)min(F组 )、 (408.26± 41.58)min(S组 )和(228.40± 25.38)min(R组).S组和 F组与 R组相比,有效镇痛时间分别增长了165%和130% (P＜0.05)。术中镇痛质量:R组20例患者中有4例术中主诉疼痛,给予静注氯胺酮0.5mg/kg追加镇痛药物。副反应(表3):S组患者皮肤瘙痒发生率有显著增长 (P ＜0.05),发生率(面部和上半身)为40%(8/20);F组患者皮肤瘙痒发生率为30%(6/20),R组患者无皮肤瘙痒。脉氧饱和度下降(SPO2≤ 94%):S组与 F组和 R组对比有显著增加,发生率分别为 45%(9/20)、5.6(1/20)和0%。血压下降定义为平均动脉压降幅超过20%或收缩压低于90mmHg,三组患者低血压发生率无显著差异。三组间恶心发生率无显著差异,发生率分别为25%(5/20),20%(4/20)和0%。

3 讨论

本研究表明,鞘内注射液5μg舒芬太尼(S组)或 25μ g芬太尼(F组)复合15mg罗哌卡因显著延长有效镇痛时间,分别增加了165%和130%。S组和 F组的有效镇痛时间分别为6.5h和5.5h,将改善患者舒适度、减少术中或术后即刻追加镇痛药物。而单独应用罗哌卡因组(R组),术中需要较大剂量才能获得满意镇痛效果。据报道[2]鞘内应用芬太尼和舒芬太尼具有局麻药特性,这可能是它们与罗哌的协同作用有关。舒芬太尼和芬太尼等阿片类药物的脂溶性高,全身给药时,它们能较容易通过血脑屏障,其中舒芬太尼与受体亲和力约是芬太尼的10倍。而鞘内给药绕过血脑屏障,因此全身给药特性不能预测鞘内给药特性。很少有研究报道鞘内给予舒芬太尼和芬太尼的效能比率,但 Honet等[3]评估鞘内注射舒芬太尼其效能约是芬太尼的2倍。最近在无痛分娩中采用腰硬联合方式鞘内给予舒芬太尼的人数在增加,其中 SPO2≤94%在 S组是 45%、在 F组是5.6%(呼吸空气条件下)。鞘内注射舒芬太尼后 39min达血药峰浓度,鞘内注射5 μg舒芬太尼的血药浓度是0.05μ g/mL,是不可能引起呼吸抑制[4],而 R组所有患者没有脉氧饱和度下降,并且三组患者的脉氧和度下降,较易通过深呼吸和补充呼吸40%氧得到纠正。这个结果与 Palmer等报道的研究结果一致[2],还没有鞘内注射舒芬太尼和芬太尼延迟性呼吸抑制的报道,并且在120min监护中发现 S组和 F组患者镇静程度无差别。因此我们认为鞘内注射舒芬太尼和芬太尼是安全、有效的。在我们的研究中,鞘内注射罗哌卡因复合应用舒芬太尼和芬太尼并不增加低血压发生率。总之,鞘内注射15mg罗哌卡因复合5μ g舒芬太尼与25μg芬太尼,延长镇痛时间和改善术中镇痛质量。然而,皮肤瘙痒,脉氧饱和度下降发生率增加且舒芬太尼组比芬太尼组更明显。

[1] 耿志宇,吴新民,贾光,等.硬膜外舒芬太尼分娩镇痛的效应随机多中心研究 [J].中国麻醉学杂志,2006,26(11):1028-1031

[2] Hays RL,Palmer CM.Respiratory depression after intrathecal Sufentanil during Labor[J].Anesthesiology,1994,81:511-512

[3] Honet JE,Arkoosh V A.Comparison among intrathecal fentanyl,meperidine and sufentanil for labour analgesia[J].Anesth Analg,1992,75:734-739

[4] 胡祖荣,曹培如,刘继云,等.舒芬太尼与芬太尼在腰硬联合阻滞分娩镇痛中的应用比较 [J].广东医学,2004,25(7):844-845