甲基强的松龙、沙丁胺醇二联雾化吸入联合机械通气治疗外伤性急性肺损伤的疗效观察

李运宙

湖南省邵阳巿新邵县邵阳正骨医院ICU，湖南 新邵 422900

急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种常见危重症，严重威胁患者的生命并影响其生存质量。（据1994年欧美联席会议提出的ALI/ARDS诊断标准[1]，ALI发病率为每年18/10万，ARDS为每年13/10万，2005年的研究显示，ALI/ARDS发病率为79/10万和59/10万）。近年来，随着以机械通气为主的综合治疗，急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的病死率有所下降，但仍高达30%～50%[2]。我院ICU拟观察在机械通气为主的综合治疗基础上加用甲基强的松龙、沙丁胺醇雾化吸入治疗ALI/ARDS患者的呼吸力学、血流动力学及动脉血气的变化，以评价甲基强的松龙、沙丁胺醇在治疗外伤性ALI/ARDS患者在机械通气的肺保护及防止多器官功能障碍综合症（MODS）降低病死率的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2003年05月～2009年12月本院ICU收治的89例外伤性ALI/ARDS患者，患者诊断符合《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征和治疗指南（2006）》的标准。其中男52例，女37例；年龄（3岁～80岁）。进入ICU时急性生理功能与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分为22.57±9.79。原发疾病：颅脑外伤（术）后29例，胸部外伤（多发肋骨骨折、肺挫伤、血气胸等）32例，腹部外伤术后17例，多发伤11例。89例患者按随机原则分为对照组为（40例）和治疗组（49例），两组一般资料比较，差异均无显著性（P均＞0.05）有可比性。

1.2 治疗方法

患者均在经过相关科室的手术治疗或专科处理后进入ICU，在抗炎纠正水电解质及酸碱平衡紊乱等综合治疗的基础上，经动脉动血气分析监测及相关检查达到ALI/ARDS标准则加入用纽邦E500呼吸机治疗。通气策略：小潮气量（VT）6～8ml/kg，通气频率（F）14～20次/min，吸/呼（I∶E）为1∶1.5～2.0，呼气末正压（PEEP）为6～20cmH2O，（1cmH2O=0.098kPa），吸入氧浓度（FIO2）0.5～1.0，Pplat＜35cmH2O，同时予以肠内（外）营养支持、镇痛镇静、控制血糖或输血等相关治疗。治疗组在上述治疗的基础上予以沙丁胺醇雾化液（葛兰素史克公司）每次0.03ml/kg与甲基强的松龙注射液（公司）20毫克通过呼吸机雾化组件雾化吸入每天3次，每次约15～20min，疗程为5～10天。

1.3 观察指标及方法

动态监测心电图（ECG）、心率（HR）、呼吸频率（RR）、平均动脉压（MAP），动脉血氧饱和度（SaO2）变化。每天监测动脉动血氧分压（PaO2）、氧合指数（PaO2/FiO2）、呼吸力学及无创血流动力学指标，观察患者临床症状及体征变化，行胸部X线片、血生化及血常规等检查，统计上机天数住ICU时间，以1天和5天时的相关指标作为统计指标（见表1，表2）。

表1 两组患者治疗前后呼吸力学指标比较（）

表1 两组患者治疗前后呼吸力学指标比较（）

注：与本组1天比较，aP＜0.05；与对照组同期比较bP＜0.05；PIP：吸气峰压；MPaw：平均气道压；Raw：气道阻力

表2 2组患者治疗前后动脉血气比较（）

表2 2组患者治疗前后动脉血气比较（）

注：与本组1天比较，aP＜0.05；与对照组比较bP＜0.05；PaCO2：动脉血二氧化碳分压。1mmHg=0.133Kpa

PaO2（mmH8） PaO2/FiO2（mmHg）1d 5d 1d 5d 1d 5d 1d 5d对照组 40 53.96±3.11 88.15±9.79 183.45±9.96 310.57±5.15a 35.52±3.38 41.58±2.86a 7.41±0.399 7.31±0.25a治疗组 49 54.22±2.23 95.76±7.12 178.36±10.41 394.76±4.63ab 34.27±3.16 41.98±2.43 7.46±0.20 7.38±0.15ab组 别 例数

1.4 统计学处理

使用SPSS10.0统计软件，计数资料采用X2检验，计量资料以均数±标准差（）表示：采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效 治疗组40例（81.6%），对照组22例（55%），治疗5天后肺损伤得到控制，临床症状缓解，X线胸片变化显著，肺外器官功能改善；治疗组9例（18.3%），对照组10例（25%）因多器官功能衰竭（MOF）死亡，两组好转率及病死率比较差异均有统计学意义，（P均＜0.05）治疗组住ICU时间（5.08±2.17）天，明显短于对照组，（7.25±2.88）天，两组比较差异也有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组呼吸力学，动脉血气分析 表（1-2），治疗组呼吸力学，动脉血气指标改善程度均明显优于对照组（P均＜0.05）

3 讨论

ALI/ARDS是指机体遭受严重感染、创伤、休克等打击后，引起的ARDS在肺部的情况，此过程中大量已激活的中性粒细胞，单核、巨噬细胞起到了中介作用，一方面能释放氧自由基，弹性蛋白酶、组织蛋白酶等[3]，对组织细胞因子，能触发过度的炎症反应，通过炎症介质对组织细胞造成损伤，而肺部首当其冲，往往是第一个受损器官损伤更重，而出现ALI继而ARDS甚至MODS，而甲基强的松龙是一种强效的激素类药物，具有减轻充血，降低毛细血管通透性，抑制炎性细胞向炎症部位移位，阻止激肽，组胺，慢反应物质等炎性介质的产生，抑制吞噬细胞功能，稳定溶酶体膜，阻止补体参与炎症反应，以及其免疫抑制作用，能迅速减轻气道的炎症反应，使粘膜肿胀消退，渗出减少。加上沙丁胺醇松驰气道平滑肌，选择性激动B2肾上腺受体，稳定肥大细胞和嗜碱性细胞、抑制过敏介质的释放，从而减轻由这些介质引起的支气管痉挛和呼吸道粘膜充血水肿现象，改善肺部通气及气体变换，改善组织及细胞缺氧。因此本疗效观察是在二组以机械通气为主的综合治疗基础上应用甲基强的松龙及沙丁胺醇ALI/ARDS，结果显示患者呼吸力学及动脉血气改善，缩短患者住ICU时间，并能有效降低ALI/ARDS的病死率，提高临床治疗效果。

[1] Dellinger RP，Carlet JM，Masur H，etal，Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock，Intensive Care Med，2004（30）：536－555.

[2] 李胜，王晓芝.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征[M]//王玉春，王克富.现代重症抢救技术.北京：人卫出版社，2007：235－241.

[3] 郭悦平，李文志.急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征[M]//曾因明，邓小明.危重病医学.北京：人民卫生出版社，2006：214－214.