CT灌注成像对椎基底动脉TIA的应用研究

周 勇，苗延巍，伍建林

（1.大连市第五人民医院放射科，辽宁 大连 116021；2.大连医科大学附属第一医院放射科，辽宁 大连 116011）

椎基底动脉短暂性脑缺血发作（TIA）是常见的缺血性脑血管病[1-3]，对TIA患者进行及时而准确的评估，对于脑血管病的防治有着重要的意义。长期以来，椎基底动脉TIA的临床诊断主要通过临床症状、体征、病程等来确定，影像学的作用很有限。CT灌注成像（CTP）可以定量的检测组织器官的血流灌注状态，早期显示脑血流变化[4]。本研究应用CTP对临床怀疑的椎基底动脉TIA患者的脑血流灌注状态进行评价，探讨CTP对椎基底动脉TIA诊断的应用价值。

按照对比护理的方式进行研究，选取我院2017年1月～2018年8月所接诊病例76例，任选组中38例，以常规方式护理，即对照组，余下38例，则给与中西医护理干预，即观察组。对照组男20例，女18例，年龄34～57岁，平均（43.12±1.08）。而观察组则由男19例，女19例，年龄31～59岁，平均（45.82±1.45）。对以上各数据对比；差异无统计学意义（P＞0.05）。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2008年2月～2009年1月在我院确诊为椎基底动脉TIA的患者31例，男17例，女14例，年龄44～73岁（平均61.3岁）。TIA的诊断采用1995年全国第四届脑血管病会议修订的临床诊断标准。31例中，临床表现为眩晕25例（80.6%）， 伴有恶心呕吐 14例 （45.2%）， 平衡障碍 10例（32.3%），共济失调8例（25.8%）。记录所有TIA患者的发作频率，同时进行临床神经功能缺损程度评分（NIHSS），以4分为界分2组，其中≥4分者13例，<4分者18例。另外，招募10名健康志愿者（本院职工或家属）进行对照研究，男6名，女4名，平均年龄63.2岁（46～75岁）。所有志愿者均无心、脑血管病史，无脑外伤史，无颅脑肿瘤、炎症史，也无异常精神症状，CT平扫均为正常。本研究通过本院医学伦理委员会批准，所有患者及健康志愿者均签署知情同意书。

1.2 CTP 扫描参数

31例TIA患者在症状发作后24小时～6天（平均3.3天）行CT检查。采用美国GE Light speed 16 MSCT机进行扫描，首先行平扫，然后开始CTP扫描。CT平扫参数：以眶耳线（OM线）为基线，管电压120keV,管电流250～280mAs，层厚5mm、层间距5mm，扫描视野25cm。CTP选择桥脑小脑脚层面为感兴趣层面，使用高压注射器经肘静脉快速（4.0ml/s）注入50ml非离子型碘造影剂，于对比剂注射开始同步动态扫描50s，采用cine扫描模式，扫描速度1层/s，管电压120keV，管电流300～330mAs，Z轴扫描范围20mm。10名健康志愿者的扫描方法同上。

1.3 CTP数据测量及分析

所有患者和志愿者CTP资料由两位放射科医生采用双盲法分析。将CTP的原始数据传输到ADW 4.3工作站，使用Perfusion 3软件包进行后处理，得到脑灌注参数图，包括脑血流（CBF）、脑血容量（CBV）、平均通过时间（MTT）图。 选取两侧小脑半球白质作为感兴趣区（ROI），大小为2mm×2mm，分别测量CBF、CBV和MTT值。每侧小脑半球取3个ROI，分别测量2次，然后取平均值作为最终测量结果。

根据脑局部微循环的变化程度，将TIA分为2期：①Ⅰ期：MTT延长，CBF正常或轻度下降，CBV正常或轻度升高。②Ⅱ期：MTT延长，CBF明显下降，CBV正常或轻度下降[2]。同时定义，TIA患者CBV、CBF和MTT变化均以正常对照组为基准，与正常组相比，升高、延长或降低幅度在10%以内为轻度变化，10%以上为明显变化。

有次全族搬家，过河时，河神派了三个波浪神来抢文字，保管文字的贝玛(巫师)情急之中把字书吞到肚子里，波浪神灌了他一肚子水，想强迫他把字吐出来，不想把字书泡化了，哈尼族就没有文字。世世代代受人欺压，只怪你(贝玛)打失了先祖的文字，哈尼成了只会说不会写的可怜人。[注]云南省少数民族古籍整理出版规划办公室编：《哈尼阿培聪坡坡》，云南民族出版社，1986年，第44-45页。

椎基底动脉TIA是以小脑、脑干症状为主的一过性缺血性脑血管病，24h内症状可完全消失，但症状可反复发作。TIA的病因及发病机制至今尚未完全明确，主要有微栓塞学说[5]和血流动力学改变学说（低灌注学说）[6-8]。目前，TIA的诊断以临床症状、体征的回顾为主，缺乏影像学等的客观结果。近年来，随着功能影像学的出现和发展，人们发现具有典型TIA临床经过的患者可有相应的异常影像学表现。例如，一些学者利用MR扩散成像（DWI）对TIA进行研究，TIA患者的DWI阳性率从35%～67%不等[5-8]。但是这些研究多关注于颈内动脉系统，对于椎基底动脉TIA的研究仍较少。因此，本研究尝试采用CTP对椎基底动脉TIA进行初步评估。

2 结果

乍一听“平地一声雷”这个菜名，我满头雾水，同时也感到非常好奇：什么样的菜肴，会在餐桌上爆出雷一般的响动呢？而且还是“平地一声雷”——瞬间，便发生了奇异的变化！带着这个疑问，我和朋友进了南京一家知名的饭店，专门点了这道“平地一声雷”！

TIA发作频率＜1次/24h组的CTP阳性率（58.3%）明显低于≥2 次/24h 组（89.5%，P＝0.038）（表 2）。

表1 TIA患者与健康对照组CTP参数值

CTP是在快速静脉注射对比剂（≥4.0ml/s）的同时，对选定的层面进行动态连续扫描，获得层面内每一像素的时间-密度曲线（TDC），然后利用不同的数学模型计算出反映组织灌注状态的参数，以此来评价组织器官的灌注状态。主要的参数包括：CBV、CBF、MTT，三者之间的关系是 CBF=CBV/MTT[9-10]。CTP具有空间分辨率高、操作简单、准确性强、成像时间短，能够同时获得多个血流参数等优点[9-13]。

(2)建设护理质量管理控制体系。在日常护理工作中结合等级医院评审相关要求,建设"院控、科控、自控"的护理质量管理控制体系,科室成立护理质量管理控制小组,采取医院抽查、科室互查、自我复查的方式,从护理病案质量、临床护理质量等方面定期组织督导考核,将相关结果反馈并督促整改到位。

本组病例以椎基底动脉供血不足的症状为主要表现，所以CTP以桥脑小脑脚水平层面为中心，着重分析小脑的血流灌注状态。有研究表明，CTP对TIA的诊断具有显著特异性及敏感性，CTP在发病40min后即可检出灌注异常区，对大于或等于10mm病变的检出率为91%，小于10mm病变检出率为50%[12]。本研究显示，TIA患者发作间歇期临床症状虽然缓解但影像学仍有异常表现，本组31例TIA患者，24例（77.4%）出现灌注异常。

健康志愿者的 CT平扫没有异常表现，CBF、CBV、MTT分别为（41.7±9.4）ml/（100g·min），（3.7±0.6）ml/100g 和（5.5±0.7）s（表 1）。

表2 TIA发作频率与CTP阳性率

3 讨论

所有数据应用SAS 6.12统计软件处理。数据计量资料采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为有统计学意义。

3.1 CTP 对 TIA 的评估

所有病例CT平扫也未发现与临床症状相关的责任病灶。24例（77.4%）发现与临床症状相对应的灌注异常区，与对照组相比，表现为MTT延长，CBF和/或CBV降低。其中，Ⅰ期 7 例（29.2%），CBF、CBV、MTT 分别为（40.8±8.2）ml/（100g·min）、（3.8±0.7）ml/100g、（7.2±0.6）s； Ⅱ期 17 例 （70.8%)，CBF、CBV、MTT 平 均 值 分 别 为 （31.4±8.6）ml/（100g·min）、（3.3±1.9）ml/100g、（7.5±0.8）s（图 1）。

NIHSS评分≥4分组的CTP阳性率 （86.2%）明显高于<4 分组（37.5%，χ2＝5.003，P＝0.024）。

TIA 组[（61.3±2.8）岁]和健康志愿组[（63.2±4.1）岁]的年龄没有显著性差异（P＞0.05）。

目前，TIA与脑梗死的关联性研究一直是个热点。高培毅等[2]根据CTP脑血流量情况将脑梗死前期分为2期3个亚型：①Ⅰ期：脑局部微血管代偿性扩张，CTP见TTP和MTT延长，CBF正常或轻度下降，CBV正常或升高；②Ⅱ期：脑循环储备力失代偿，CBF达电衰竭值以下，神经元的功能出现异常，机体通过脑储备力来维持神经元代谢的稳定。又分为Ⅱa期：CBF下降，由于脑缺血造成局部星形细胞足板肿胀，并开始压迫局部微血管，CTP见MTT延长、CBF下降及CBV正常或轻度下降；Ⅱb期：星形细胞足板明显肿胀并造成脑局部微血管受压变窄或闭塞，局部微循环障碍，CTP见MTT延长，CBF和CBV下降。本研究没有完全按照上述分期，而将TIA分成了2期，主要原因是本组病例的缺血程度未达到梗死边缘（Ⅱb期），CBV没有显著下降；此外，研究的对象不同，高培毅等关注的是前循环供血区，而本研究以后循环供血区为对象。Douglas等长期研究发现，当CT随诊发现新的梗死灶时，TIA患者更容易引起中风，而旧的梗死灶、脑室旁白质病变、脑萎缩和脑血管钙化都不是中风发生的危险因素[14]。但是，如果出现新鲜梗死灶，必然影响治疗和预后，最好能在梗死灶出现之前发现这种倾向，CTP可以在一定程度上达到这一目的。

图1 男，63岁。突发眩晕伴恶心呕吐、平衡障碍，持续4～5小时；NIHSS≥4分；反复发作3次。首次发作后第48小时进行CTP检查，显示右侧小脑半球MTT升高（8.4s，图1a），CBF下降[（25.3±6.9）ml/（100g·min），图 1b]。Figure 1. A 63-year-old male with sudden dizziness accompanied by nausea,vomiting and balance disorder sustained for 4 to 5 hours and repeated three times(NIHSS≥4).CTP showed that the increased MTT value(8.4s,Figure 1a)and the decreased CBF value[(25.3±6.9)ml/(100g·min);Figure 1b]occurred in the right cerebellum.

CTP阳性率与TIA临床表现有关。本研究选择TIA发作时NIHSS评分、TIA发作的频率进行研究，结果显示：TIA患者NIHSS评分越高，即临床症状越重，CTP阳性率越高；TIA发作持续时间越长，发作越频繁，CTP阳性率越高，CTP显示缺血程度越严重，越易发展成为脑梗死。这也符合缺血性脑血管病的低灌注发展规律。

有这样一个教学案例，说的是一位名师执教《鹬蚌相争》时，突然一位学生质疑：“鹬与蚌你一言我一语在斗嘴说话，蚌说话就要张嘴，一张嘴鹬不就脱身了吗？鹬的喙被蚌夹着，它又怎么说话？”

尽管CTP可以为TIA的早期评价提供定量的依据，但是，由于技术限制，CTP还存在一些缺憾，主要集中于z轴覆盖范围不足（本研究仅为20mm）和相对较高的照射剂量等，这有待于今后CTP技术的突破。

总之，无论是微栓塞学说还是血流动力学异常学说，低灌注是所有脑缺血发病机制的最后通路，CTP能反映TIA患者脑组织血流动力学异常灌注情况，并可以根据各种参数的比值及相互关系提供相关的脑血流动力学的功能信息，提供常规CT检查所不能获得的血流动力学信息，对TIA的诊断具有较高的特异性和敏感性，也为病因、分型提供了重要依据，为临床医师选择个体化治疗方案及提高疗效提供了帮助。

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